手外科的手術操作解讀：60-1 麻醉

最新 10-07

手外科有幾種麻醉方法。本章提供了一個概述，說明每個風險和好處。簡要介紹了全身麻醉，討論了局部麻醉技術，以及局部麻醉在手外科手術麻醉和術後鎮痛中的獨特作用。

全身麻醉

全身麻醉一直是外科手術的首選技術，使用傳統的氣管內插管或較新的喉罩氣道。被認為是快速可靠的，是許多機構的護理標準。不幸的是，它也有其併發症，因為藥物的系統管理可能導致其他器官系統的紊亂，包括腦，心臟，肺，氣道，胃，內分泌和腎臟系統。全身麻醉通常需要進行氣道手術，這會引起額外的相關併發症，從輕微的喉嚨和嘶啞到更可怕的嚴重併發症，包括喉痙攣，誤吸或氣道失敗。這些嚴重的併發症相對少見;更普遍的是噁心、嘔吐、腹痛或疼痛需要進一步治療的輕微併發症。

區域麻醉

區域麻醉是我們機構選擇的麻醉劑，特別適用於上肢手術，因為大多數患者都是動態的。對於住院病人而言，區域性麻醉與恢復室花費的時間較少，改善疼痛控制，降低阿片劑消耗，減少噁心和嘔吐。區域封鎖可單獨用作術中麻醉或全身麻醉的補充。

禁忌

絕對禁忌症

局部麻醉的絕對禁忌症是患者拒絕和（2）針插入部位的感染。患者往往拒絕局部麻醉，因為他們在術前受過良好的教育，或者是誤入歧途。然而，有關區域麻醉的許多常見恐懼可以通過直截了當的討論來消除。例如，患者調查顯示關於針放置期間的不適或對外科手術的意識的擔憂。這些擔心很容易消除足夠的藥物前和鎮靜。事實上，區域性技術對於希望盡量減少鎮靜並保持清醒的患者將是有利的。

相對禁忌症

需要評估術後神經狀態或房室綜合征。因為成功的阻礙阻礙運動和感覺傳導，術後即刻的神經測試是不可能的。因此，如果需要立即進行術後神經功能評估，則不應使用區域塊。

對術後隔膜綜合征的掩護是局部麻醉的另一個相對禁忌症。分類綜合征是從主觀史和客觀發現，特別是室壓測量中確定的。術後疼痛在神經血管狀態發生改變之前為7.3小時，但可以通過使用神經阻滯來掩蓋鎮痛作用。甚至更令人困惑的是，在患者控制的鎮痛期間，還報告了通過靜脈內（IV）嗎啡給葯掩蓋隔室綜合征的病例。在病例開始前應該介紹病房綜合征的發展情況，並確定當時確定的術後疼痛控制計劃。如果存在增加的隔間壓力的疑慮，則需要採取警惕措施並對隔室壓力進行測量。

加重預先存在的神經損傷。另一個問題是局部神經阻塞會在預先存在的神經損傷或感覺異常的患者中引起進一步的神經損傷（雙重擠壓現象）的可能性。雖然這是一個可以理解的關注，但經驗表明，區域性神經阻滯仍然是患有不規範手術的患者的適當選擇，例如尺神經轉位和絕大多數選擇性上肢手術。

在相關機構，大多數外科醫生和麻醉師與患者協商，選擇使用區域神經阻滯，即使在現有的神經損傷或功能障礙的情況下。新技術（下文描述）和疼痛控制的益處的證明的安全性超過了不太可能的神經損傷風險。討論患者的優缺點，使他或她能夠參與決策，特別是神經功能障礙預後時，是很重要的。對於似乎害怕進一步神經損傷的患者，我們經常選擇在手術部位使用全身麻醉與局部麻醉，以避免增加感覺到的風險和不確定性對已經焦慮的患者的擔憂。

抗凝治療區域性麻醉師的一個相對關切是在服用抗凝藥物的患者中進行區域性封鎖。越來越多的用於手術的患者已經在服用抗凝劑來治療潛在的冠狀動脈疾病，心房顫動或腦血管疾病或用於預防或治療深靜脈血栓形成。手術本身的傷害甚至壓力以及血栓形成的組織使抗凝藥物患者出現術後深部和淺靜脈血栓形成的風險，並導致許多從業者開出抗血栓形成措施，以防止其發生。

局部神經軸（脊髓或硬膜外）麻醉對於不接受抗凝治療的患者的靜脈血栓形成沒有貢獻，事實上已經顯示出降低下肢和腹部手術後血塊的發生率，儘管這個優點已被最小化，近年來隨著侵略性和風險適應性血栓預防的出現。假設的機制包括交感神經阻滯，導致血流量的改善和減少的對症治療刺激，以及局部麻醉劑溶液的直接抗血栓形成作用。然而，鑒於硬膜外血腫和隨後的破壞性神經損傷的風險，神經軸區域性麻醉在完全抗凝治療的患者中是禁忌的。在這種情況下，深部叢的表現仍然依賴於從業者。儘管在抗凝治療患者深部腰叢阻塞後存在腹膜後血腫少的病例報告，但是對670例經華法林抗凝治療連續腰叢阻塞的患者進行了大量研究，證實了該技術的相對安全性。

在抗凝血患者中，血管周圍臂叢神經阻滯具有引起過度出血的潛力。然而，幾例病例報告記錄了抗凝患者的周圍神經阻滯的安全性，特別是在超聲引導下。儘管有這些令人樂觀的發現，最近出版的區域麻醉指南主張對經歷深叢或血管周圍神經阻滯的患者應用相同的推薦用於神經軸麻。患者抗凝不完全逆轉或由於不明原因而出現凝血小板輕度紊亂的患者必須逐案處理，風險和益處必須與病人徹底討論。

雙邊程序。雖然可能會出現區域麻醉可用於雙邊手術的情況，但有很多風險，如果可能的話應該盡量避免。藥物毒性的風險較高，因為劑量必須幾乎翻倍。使用較低的量以避免毒性會引起阻滯故障的可能性。這種類型的塊也會影響風險。臂叢神經阻滯通常導致膈神經麻痹，所以雙側臂叢神經阻滯是禁忌，因為呼吸衰竭的風險。即使鎖骨上封鎖估計有關聯的膈肌麻痹的50%左右的風險；這個風險，複合氣胸的危險，使雙側鎖骨上封鎖區域封鎖不合理的技術。一種更安全的替代方法可能是結合近端和遠端阻斷技術或按順序使用小體積、短效局部麻醉劑（即僅在第一肢完成後執行第二肢體上的阻滯）來執行阻滯。

相對適應症

微血管手術患者

在後續章節中討論了使用長效塊或連續/長時間輸注進行手指再植入和遊離皮瓣的區域麻醉。持續性癥狀性阻塞導致血管舒張，並改善血液流向危險的手指，並減少神經源性介導的血管痙攣。通過有效的神經阻滯改善移植部位的疼痛控制也可減輕疼痛誘發的交感神經介導的血管痙攣。雖然周圍神經封鎖已被證明是一種安全有效的麻醉方案，但仍然不清楚連續神經阻滯是否確實導致移植物存活率的提高。

經歷手指交感神經和血管重建的硬皮病患者也受益於長期的麻醉劑阻斷。

最後，複發性區域性疼痛綜合征患者接受矯正手術也可能從有效延長的局部麻醉中獲益。

兒科患者

兒科患者的麻醉在很大程度上取決於兒童的年齡和成熟度以及麻醉師的經驗。許多技術將全身麻醉手術本身與局部麻醉相結合，進行手術後疼痛控制。許多從業者在麻醉兒童中舒適地放置塊體，特別是在超聲引導下，儘管麻醉劑和解剖學劑量必須仔細考慮。已經證明區域麻醉技術是併發症發生率很低的兒童術後疼痛控制的有效形式，具有阿片樣物質保護作用。一項關於在兒科患者中使用連續周圍神經導管的長期研究表明，這是為這一群體患者提供長時間止痛的安全有效的方法。

懷孕患者

雖然懷孕期間一般不進行擇期手術，但需要手術的情況可能會出現。

在可能的情況下，應採用局部或區域性技術，盡量減少對母體生理的影響，減少發育胎兒可能的藥物暴露。理想情況下，手術應推遲到晚期器官形成的關鍵時期，在減少胎兒暴露於致畸（15至56天），也限制了早產第三個月更為普遍的風險。

麻醉計劃必須為母親和胎兒提供安全的麻醉。美國產科學院建議在手術不可避免的情況下，在手術前後多普勒超聲檢查胎兒心率。關於可行的胎兒，胎兒心率和收縮監測應在手術之前，期間和之後發生。患者應該接受緊急剖宮產的同意，產科工作人員應在胎兒遇險的情況下待命。

懷孕的病人有增加心輸出量，每分鐘通氣量增加，胃擴張風險增加，並增加上呼吸道水腫，可增加插管失敗的風險。胎兒安全一般涉及避免致畸，胎兒窒息的迴避，避免早產。隨機對照試驗研究致畸不道德或臨床可行的，局部麻醉劑，揮發劑、誘導劑、肌肉鬆弛劑和阿片類藥物不致畸當用於臨床濃度的時候保持正常產婦生理。鑒於氧化亞氮對動物DNA合成及其致畸作用的影響，最好避免使用它。

類風濕關節炎患者

類風濕關節炎患者特別適合用於上肢手術的局部麻醉，因為它減少了對氣道手術的需求，並且鈍化了手術的應激反應。與晚期類風濕關節炎相關的畸形患者需要在手術室桌上仔細定位，以避免對身體其他部位造成傷害。

由於頸椎不動，對側趾寰樞椎不穩定，顳下頜關節炎和顱骨關節炎，這種患者群體通常具有氣道併發症的潛力，所有這些都使得氣管插管困難。另外，許多類風濕病人仍然保持在抗風濕藥物和全身性皮質類固醇，它們具有引起免疫抑制和降低的神經內分泌應激反應的潛力。每天至少服用20mg強的松超過3周的患者被認為具有下丘腦 - 垂體 - 腎上腺抑制的顯著風險。根據手術的侵襲和應激，可以考慮這些患者的應激劑量類固醇覆蓋，並應在難治性低血壓的情況下提供類固醇治療。

優點和缺點 (框 1.1)

關於區域麻醉的一個共同的問題是關於區塊是否工作的問題。成功取決於執業者的經驗和信心。在相關的骨科醫院，每年進行超過6300個上肢阻滯，操作者能夠在94％至98％的患者中達到外科手術水平的麻醉。

框 1.1限制使用區域麻醉的因素

儘管有區域麻醉的優點，但有幾個因素可能會阻止其使用。可以通過適當的規劃來克服這些問題。

時間限制

麻醉師不熟悉手術

患者對麻醉失敗的恐懼

關注併發症

患者希望在手術過程中完全不知道

雖然區域封鎖可以有效地麻醉上肢和手術部位，但這並不能保證患者的舒適度。患者被要求在硬手術室上靜坐不動可能容易移動以減輕背部或膝蓋的不適，從而擾亂手術區域。我們放置枕頭來支撐頭部和膝蓋下方以減少低背緊張。即使有足夠的運動和感覺障礙，一些患者也會經歷振動或本體感覺，甚至手術肢體壓力感甚至模糊。適度的抗焦慮和鎮靜會使感覺最小化。如果阻塞不足或其他問題出現，手術中應保持進入氣道。如果患者的位置（如卧躺）排除了術中的這種接近，則可能需要術前確保氣道。

神經阻滯的持續時間是可變的，在單次注射後的45分鐘到24小時內。可以使用周圍神經導管延長持續時間，用於連續局部麻醉劑給葯。取決於鎖骨上方的鎖骨位置，如鎖骨和鎖骨上位置，鎖骨下方，如鎖骨下和腋窩位置，導管可以沿著臂叢的各個層次順利插入。可以維持為住院患者提供持續流量或患者控制的鎮痛，許多中心已經為其門診人群開始家庭導尿管方案。

長期的區域麻醉阻塞在即刻的術後物理治療中提供改善的疼痛緩解，並不一定妨礙積极參与。比較連續患者控制的神經周圍輸注與0.2％羅哌卡因與患者控制IV麻醉輸注之間關節鏡肩袖修復的研究，局部麻醉技術導致使用補充鎮痛葯的使用減少，與靜脈注射患者 - 控制鎮痛。

區域性神經阻滯的優點在流動手術人群中得到很好的解釋。這些優點包括降低疼痛評分，減少噁心和嘔吐，以及在麻醉後護理單位中停留時間較短。雖然這些影響在術後即刻很大，但正在進行研究，以證明不同類型麻醉藥物之間的長期結局差異。依據支持發現，在進行修復遠端橈骨遠端骨折的患者中，局部麻醉在3和6個月時減輕了疼痛，改善了功能結果。

表 1.1 常用藥物的特點

*使用1：200,000腎上腺素的劑量較高。

框 1.2 預防系統性毒性

避免血管內注射。

使用腎上腺素緩解全身吸收。

使用苯二氮卓作為預防藥物。

使用超聲引導來分配劑量。

設備和藥理學要求

常用於區域麻醉的藥物列於表1.1。

除手術室外，局部麻醉可以在指定的隔室或術前區域進行。如果出現急性併發症，那麼至關重要的是要有適當的監測和復甦設備，包括氣道管理支持和復甦藥物。高流量氧氣，氣道管理設備和吸入能力對於緊急氣道管理在癲癇發作或高或完全性脊柱阻滯的情況下至關重要。應立即提供包括止痛藥，抗膽鹼能藥物和血管壓力藥物在內的藥物治療癥狀性心律失常，心動過緩和低血壓發作。其他可用的藥物應包括苯二氮卓類藥物或異丙酚治療癲癇發作和內啡肽治療布比卡因引起的心血管衰弱（方框1.2）。

局部麻醉添加劑

近年來，已經容易地研究了局部麻醉劑中添加劑在增加功效和阻滯發作以及整體阻滯持續時間的用途。歷史上，碳酸氫鈉已經用於通過分子的鹼化來增加硬膜外麻醉中感覺和運動阻滯的發作，從而促進其通過脂質膜。當在神經周圍使用時，對於某些類型的塊而言，該優點似乎更不可預測，並且可能不是臨床意義上的。另一方面，腎上腺素仍然是通過減少局部麻醉藥物通過血管收縮的全身攝取來促進短效和中效局部麻醉藥效果的最受歡迎的輔助劑之一。它也是檢測血管內注射的極好標誌。腎上腺素作為長效局部麻醉周圍神經阻滯劑的輔助劑的優點並不明顯，尤其是與危險患者神經毒性相關的併發症。

地塞米松是另一種添加劑，由於其顯著延長周圍神經阻滯的能力，近年來已經普及。通過其提出的抑制傷害感覺C纖維的能力，地塞米松已經與短期和長效局部麻醉劑一起用於上肢手術，取得了一些成功，儘管最近的隨機試驗和薈萃分析表明，這種效果可以如下通過靜脈注射管理，具有良好的安全性。在用地塞米松進行神經毒性研究時，並沒有產生結論性的結果，我們建議在預先存在的神經損傷患者使用這種輔助劑時要小心。

α-2選擇性腎上腺素能激動劑如可樂定和右美托咪定在外周阻滯劑的局部麻醉劑中加入鎮痛作用。通過抑制促進神經元從超極化狀態恢復正常靜息電位的電流通道，可樂定和右美托咪定選擇性地使C-纖維神經元不產生後續動作電位，導致鎮痛。使用這些添加劑的缺點包括鎮靜，心動過緩和低血壓的劑量依賴性全身作用。

阿片樣物質激動劑如曲馬多和丁丙諾啡也可用作局部麻醉劑的添加劑。作為弱μ-阿片樣物質激動劑的曲馬多當刺激5-羥色胺釋放和抑制去甲腎上腺素的再攝取時，延長了在神經周期給葯時的阻斷作用，但不能比靜脈注射或肌內給葯具有明顯的優勢。另一方面，丁丙諾啡具有相當一致的延長阻滯持續時間的記錄，減少術後肛門周期性，與藥物的全身吸收無關。丁丙膦的作用機制是以與局部麻醉劑類似的方式抑制電壓門控鈉通道的能力。需要進一步的研究來闡明此輔助劑的任何潛在的神經毒性作用。

最後，氯胺酮，咪達唑侖，鎂鎂等添加劑雖然具有一定的前景，但目前還沒有一個適當的安全性，被推薦作為常規麻醉劑添加劑。

歷史技巧

局部神經阻斷基本上是神經附近局部麻醉劑的沉積。歷史上，神經阻滯是盲法，在已知的解剖學關係到表面標誌的基礎上進行。從業者指出，患者會在針頭髮展時報告感覺異常，導致感覺異常技術的發展。這種技術需要一個能夠提供口頭反饋的合作意識的患者，因為麻醉師將故意試圖引起感覺異常作為神經定位手段。其他人開始嘗試使用神經刺激器，通過針頭靠近神經的低電流電脈衝來刺激肌肉的緊張。研究無法證明結果差異。雖然希望使用神經刺激的神經定位將減少實際的針對神經接觸，減少神經損傷，但是比較兩種技術的隨機前瞻性試驗無法確定術後神經癥狀的差異。神經刺激器發展的優點是降低了對患者反饋的依賴性，因此降低了對鎮靜或甚至麻醉患者進行技術的能力。

接下來使用超聲波通過手術室或保持區域中的攜帶型裝置來改善針位置。超聲可以顯示解剖結構，血管和神經，以及針的進展和局部麻醉劑的分布。通過令人滿意的目標結構可視化，該技術不需要患者反饋，並且可以在患者被鎮靜或甚至全身麻醉後安全使用。然而，當目標結構較深時，針頭可視化可能很困難;在這種情況下，儘可能地吸引患者反饋是安全的標準。與傳統技術相比，幾項研究表明改善了發病和減少劑量需求。最近對16項隨機對照試驗的薈萃分析顯示，超聲降低完全性膈肌麻痹和血管性穿刺的發生率，與神經刺激技術相比，更有可能導致成功的臂叢阻滯。儘管有這些益處，超聲引導塊似乎並沒有降低神經損傷的發生率。當然，這是一個需要進一步研究和審查的領域，因為我們試圖最大限度地提高結果，同時最大限度地減少患者併發症的風險。

連續外周神經導管

連續周圍神經導管的使用在住院患者和門診患者中得到了廣泛的應用。如前所述，其優點包括時間延長，阿片樣物質保留和僅具有極小副作用的特異性鎮痛。缺點包括增加麻醉性能時間，導管導管導致無效鎮痛和感染的脫位或置換。很少，臂叢神經周圍神經導管導致硬膜外甚至鞘內封鎖。術後第1天臂叢神經功能衰竭的發生率在19％?26％之間。排出率低（

一旦患者在家中，用於移動手術患者的周圍神經輸注泵對於將神經阻滯的持續時間從幾小時延長到幾天是安全和有效的。在一項關於全身麻醉與單次肌間溝神經阻滯與連續肌間溝阻滯48小時的病人的研究中，在此期間患者回家，導管組在48小時和1周時疼痛評分較低。罕見的併發症包括由於同側膈肌麻痹引起的近端臂叢神經導管（肌間溝和鎖骨上塊）的呼吸困難，導致給葯不一致的輸液泵的技術問題，由於留置導管引起的感染，以及導致阻塞障礙或導管保留的導管盤管。證據支持在兒童和成年人中使用這些導管。

最小有效容積

近年來，為了降低劑量依賴性副作用和神經毒性和全身吸收的風險，已經做出了確定產生手術和術後麻醉所需的局部麻醉劑的最小有效體積（MEV）的努力，犧牲發生阻塞的時間和有效鎮痛的總持續時間。通過使用超聲波已經大大地幫助了這些努力。對於上肢，使用超聲引導已經建立了用於橫斷面塊和腋窩塊的局部麻醉劑量低。儘管局部麻醉劑的類型和濃度對最小體積的絕對影響還沒有被闡明，但引起90％至95％成功範圍的間隔離子阻斷劑的MEV範圍低至1mL。減少間質塊的麻醉體積具有降低半膈肌麻痹發生率的潛在優勢。對於腋窩塊，90％至95％MEV平均每神經1至2mL。相反，90％至95％MEV鎖骨鎖骨鎖骨塊平均高於30 mL。我們假設後一塊中的這種差異可能與注射技術和解剖結構中增加的變化有關。

老年患者通常需要較低的局部麻醉劑量，這可能與我們年齡時臂叢橫截面積減小有關。類似地，對於給定的局部安神藥物，雙胞胎患者更可能具有比非糖尿病患者成功的鎖骨上阻滯。作者認為，這是由於糖尿病神經纖維對局部麻醉劑的敏感性增加，由於引起感覺異常的能力下降導致的無意的內膜滲透，或預先存在的導致手術刺激感覺降低的神經病變。令人驚訝的是，雖然與更高的性能難度相關，但是體重指數的增加不需要增加局部麻醉劑體積。

通常，在不存在添加劑的情況下，通過外周塊體積或濃度降低局部麻醉劑的劑量導致阻滯持續時間的減少並且減少直到患者首先需要鎮痛的時間。儘管減少劑量依賴性併發症和減少神經毒性的優點，但我們建立MEV的目標應始終與外科手術，患者的特定危險因素和預期的術後疼痛並列。最後，還要記住，任何給定塊的MEV都受到實踐者的嚴重影響，以及他或她最佳地存儲局部麻醉劑的能力。

具體阻滯

區域麻醉上肢手術的目標是在局部手術區域提供麻醉，同時考慮到其他潛在的疼痛刺激，包括定位和止血帶的應用。神經阻滯有許多不同的方法，所有方法都涉及臂叢中包含的神經，並為上肢提供感覺和運動內在。臂叢由C5-T1的腹側形成，偶爾由C4和T2組成小圖（圖1.1）。

阻塞臂叢有多種方法，從近距離開始採用橫斷面方法，並在末端分支處進行鎖骨上鎖骨，鎖骨下，腋窩和中間部分接近遠端。聯合概念是存在一個鞘，其包括從深頸筋膜延伸到稍微超出腋窩邊界的神經血管束。

肌間溝阻滯

橫斷面塊是最近的方法，通常在前和中間斜角肌之間的溝槽中的臂叢，通常處於環狀軟骨的水平（圖1.2）。該塊非常適用於肩膀的程序，鎖骨的側面三分之二和肱骨近端。該塊的優點包括肩部區域的快速和可靠的封鎖，以及地標觸診的相對容易度。傳統上這個塊的缺點包括不完全覆蓋神經叢的梗阻幹線;因此，尺骨分布麻醉不足使其成為前臂或手部手術的不可靠塊。由於膈神經和頸交感神經節的接近，間質塊通常分別導致短暫的同側膈肌麻痹和同側霍納綜合征。罕見但嚴重的併發症包括永久性膈神經麻痹和頸椎硬膜外和全脊椎阻塞。

鎖骨阻滯

臂叢的鎖骨上方法為整個手臂提供了先發制人的麻醉，使其成為大多數上肢手術的合適阻滯。考慮到第一肋骨作為肺的圓頂的安全邊緣，過去的方法已經使用了表面標誌，通常側胸鎖乳突肌的外側邊緣並且優於鎖骨。使用感覺異常或神經刺激技術確定對臂叢的接近程度。對傳統技術的氣胸風險（估計為1％至4％）的關注導致超聲引導技術用於鎖骨上臂叢神經阻滯（圖1.3）。超聲引導允許從業者將第一肋骨和胸膜的邊界可視化，從而能夠觀察針的接近以幫助確保與這些可消化結構的適當距離。優點包括在這個水平上緊密地形成叢，並且對整個上肢產生密集的阻斷。缺點包括氣胸的偏遠風險，肩胛上神經麻痹，阻滯發作緩慢的可能性。

圖 1.1 臂叢，顯示根、軀幹、分支和索與骨性標誌的關係。影響，較低；中間，中部；一點，上級。（Copyright Elizabeth Martin）

圖 1.2 肌間溝法。(From Winnie AP: Regional anesthesia. Surg Clin North Am 55:861–892, 1975.)

鎖骨阻滯

鎖骨（或喙突）的方法在水平處更遠端，因為它們沿鎖骨下動脈周向，為手指的整個手臂提供緻密的麻醉。這個塊沒有充分麻醉肩膀，但已經成為我們肘、手腕和手部手術的首選塊。使用神經刺激器進行基底鎖骨基底針插入解剖標記和神經定位的初步技術，但最近的方法有利於超聲方法（圖1.4和1.5）。線和血管結構之間的一致的解剖學關係使其成為在超聲引導下執行的可預測和可靠的阻滯。該塊的解剖學位置較低，使得不太可能遇到膈神經阻塞，因此使其成為雙邊手術的更合適的塊。缺點包括肺 - 胸部，通過沿鎖骨更橫向進行阻塞的風險最小化，以及如果在鎖骨下方法中意外刺破鎖骨下動脈的擔憂，那麼難以對該區域進行壓迫後續壓迫。

圖 1.3 超聲引導鎖骨上神經阻滯。在分區一級接近臂叢; 針從屏幕左上方的側面進入視圖。亞型動脈（SA）的脈動也可視化，局部麻醉劑（LA）的擴散也是可視化的。

圖 1.4 鎖骨塊的標誌。

圖 1.5 超聲引導下鎖骨下神經阻滯; 注意局部麻醉的周圍傳播。

腋窩阻滯

肱動脈阻塞是神經離開鞘並分成其末梢分支之前的臂叢最遠端，可能是手腕和手腕手術中最古老和最傳統的區域塊之一。描述了各種指導技術，包括超聲，解剖學（經動脈或感覺異常）或神經刺激技術。所有這些都從腋窩頂端的腋神經的觸診開始，考慮到神經對這個動脈標誌的可靠的解剖學關係（圖1.6）。因為肌肉神經經常離開該塊的預期插入點附近的皮膚，所以通常需要補充注射到腦肱肌的身體，特別是如果計划了前臂止血帶。這可以通過盲法和超聲引導輕鬆完成，因為神經通常在肱骨肌和肱二頭肌之間的筋膜平面上發現。 2013年Cochrane資料庫評估顯示，多次注射技術導致比單次或雙次注射技術更有效的麻醉;然而，其他結果也不會有差異。這個障礙的主要風險在很大程度上與腋動脈緊密相關。儘管血腫的風險較低，但由於動脈瘤技術的輕微瘀傷和壓痛風險較高，報告從0.2％降至8％。與該區域血管分布相關的另一個問題是局部麻醉毒性與動脈內穿刺術後注射動脈內或注射後快速全身吸收有關。全身毒性率約為0.2％。雖然這些偶然併發症的最終結果是輕微的並且沒有持久的效果，但是在我們的機構中，由於後者的可靠性和副作用的低發生率，臂叢的腋窩接近已被很大程度上被超聲引導的下腔靜脈阻塞所取代，在我們的設施提供超聲波。在其他機構中，腋窩叢被廣泛用作下臂手術的首選技術。

圖 1.6 腋神經阻滯的橫截面視圖。(From Winnie AP: Regional anesthesia. Surg Clin North Am 55:861–892, 1975.)

補充阻滯

肘阻滯

肋間神經產生於T1-T3，並且向上行行進，以向內側和後上臂提供皮膚感覺神經支配。因為這種神經支配不是臂叢的一部分，所以在肘部的內側方面使用區塊形式的附加阻塞用於手術。皮下分布5?10毫升的局部麻醉劑沿腋部摺痕遠端部分將有效地麻醉此皮膚分布。

肘部周圍的塊很少作為主要技術，因為神經分布的重疊和變化將需要多次注射才能獲得給定區域的麻醉。肘部周圍的塊主要用於補充不完全的臂叢神經阻滯。雖然通常盲目地使用塊土地標記，但是也可以基於引起感覺異常或神經刺激來執行塊。使用超聲波將正中、橈和尺神經單獨可視化，因為它們從肘部到手腕。

正中神經可能會被阻塞，因為它將晚期傳播到肱動脈高於肘前褶皺。通常使用5至10mL局部麻醉劑注射神經，其稍微優於連接上髁的線。可以使用盲人，基於標誌的技術，通過引發感覺異常或使用神經刺激器來實現該區塊。

橈神經可以被阻塞在外上髁3?4cm處，靠近肱骨遠端。外側肌內隔膜已穿刺後，感覺異常或神經刺激器可用於定位神經。注射5至10mL的局部麻醉劑將在該位置提供足夠的神經阻滯。

尺神經大部分在間質塊中被遺漏，因此補充手臂通常是完全麻醉所必需的。神經通常在內側上髁後面被阻塞。在鷹嘴和內側上髁之間注射3?5mL局部麻醉劑。必須注意避免壓迫神經，因為它靠近骨骼地標。

腕關節阻滯

手外科醫生經常使用手腕塊產生手術麻醉或補充神經叢。手腕座基於外部地標來執行相對簡單可靠。手的外在肌肉的神經供應被保存，從而允許患者移動手的手指，但內在肌肉癱瘓。雖然這可能是合作患者的優勢，但在不合作的患者中是潛在的缺點和分心。另外，在大多數情況下，需要一個前臂止血帶將手術的持續時間限制在20到30分鐘。這些塊對腕管釋放特別有效。

圖 1.7 手腕正中神經阻滯的表面解剖結構。(Reproduced with permission from Chung KC, editor: Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery, Philadelphia, 2008, Saunders, p 5.)

圖 1.8 手腕上尺神經阻滯的表面解剖。 (Reproduced with permission from Chung KC, editor: Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery, Philadelphia, 2008, Saunders, p 6.)

正中神經可以被阻滯，因為它在掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間遊動（圖1.7）。將尺寸為1.5厘米的25號針插入尺骨莖突近端或手腕摺痕水平。在沒有掌長肌腱的情況下，將針插入屈肌橈側肌腱的尺骨側。在大約1cm的深度穿透?屈肌支持帶後，注射5mL局部麻醉劑。當針頭被牽引時，在上方注射1mL局部麻醉劑可以阻塞供應皮膚的淺層手掌分支。

尺橈神經在屈肌橈側或尺側肌腱的手腕處被阻塞（圖1.8）。尺骨方法是優選的，以避免血管內注射，因為尺橈動脈位於腱的橈骨側。在遠端尺骨的水平上，針頭被引入屈肌腱的背側尺骨側。隨後將5mL局部麻醉劑注射到屈肌橈肌上將導致該分布的麻醉。手腕背側尺骨的額外皮下浸潤可確保尺神經的背部皮膚分支的充分封鎖。

橈神經是淺表的，並且在橈骨莖突過程的水平上分成在皮下脂肪中運行的分支（圖1.9）。可以使用5至10mL的局部麻醉劑在橈骨莖突水平下注射入皮下區塊中阻斷。初始注射使用2至3mL的局部麻醉劑，僅在橈動脈側面處於近端腕骨折的水平。然後通過皮下注射5至7mL局部麻醉劑穿過鼻煙壺的近端邊緣至背部手腕的中點，將針重新導向並推進。可能需要進行幾次注射以跟隨手腕的曲率並阻擋許多淺表分支。

圖 1.9 腕部橈神經阻滯的表面解剖。(Reproduced with permission from Chung KC, editor: Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery. Philadelphia, 2008, Saunders, p 7).

手指阻滯

作為手的最遠端的神經支配，四個神經分支 - 兩個背部和兩個運行在每個手指的兩側，以提供每個手指（圖1.10）。有三種主要推薦的方法來執行手指神經阻滯 - 經皮和皮下。不推薦沿著手指底部的周向環形塊，因為隨後的壓力可能導致壞疽。

手指神經阻滯使用屈肌腱鞘進行麻醉輸注。在手掌手指摺痕的水平，針進入屈肌腱鞘直到骨接觸（圖1.11）。然後將針緩慢地取出，直到局部麻醉劑溶液容易地注入到骨膜和屈肌腱之間的潛在空間中。兩個局部麻醉劑的密封劑用於手指麻醉。這種方法的進步包括單次注射和快速發作;然而，這種技術後，患者經常抱怨手指長時間不適。

跨骨塊在遠端手掌摺痕水平進行。傳統上手掌的手掌位置大約是1cm左右（圖1.12），儘管有些偏愛進入較薄的背側以便患者舒適。注射在掌骨頸一側的兩毫升局部麻醉有效地麻醉了供應手指的常見手指神經。

皮下手指神經阻滯在遠端手掌褶皺水平上完成。將針垂直插入屈肌腱鞘的兩側，每個位置注射2mL局部麻醉劑（圖1.13）。另一方面，注射可以使用1.5厘米，25號針頭靠近手指腹板，產生表面的伸肌罩以阻擋背神經。然後將針朝著手掌前進，並且將額外的1-mL注射製成在血管側的皮膚下面以麻醉所述手指神經。然後將針拉入皮膚並重新定位到手指的相對側，以放置表面皮膚，並且在該側重複該過程。必須小心使用少量的局部麻醉劑以避免產生圓周環。近年來，由於改善了患者的舒適度，臨床醫生已經從傳統的兩種注射方法轉移到單次注射方法。使用這種技術，將2?3mL局部麻醉劑沉積在手掌手指摺痕中點的皮下空間中。

圖 1.10 手指神經的關係與分布。注意，在小手指中，背部手指神經延伸到手指的頂部; 在正中神經分布中，腕神經提供近端指間關節遠端背。(Copyright Elizabeth Martin.)

圖 1.11 跨膜指神經阻滯。(Reproduced with permission from Chung KC, editor: Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery. Philadelphia, 2008, Saunders, p 13.)

腎上腺素在手指神經阻斷中的應用。關於在手指神經阻滯中使用腎上腺素的長期辯論已經發生，因為對手指的血管收縮和隨後的缺血和壞死的關注。一些研究和評論已經解決了這個問題; Chowdhry及其同事於2010年發表回顧性回顧性報告，報告了1111例患者手指壞疽不良事件。作者得出結論，使用局部麻醉劑加腎上腺素的增加在手指神經阻滯中是安全的，可以改善止血和減少止血帶放置的需要。

靜脈阻滯

靜脈區域塊或Bier塊是1908年推出的區域封鎖的第一種技術之一，Bier塊可用於短期外科手術或操縱遠端上肢。該技術的優點包括易於使用和快速開始麻醉;缺點包括使用氣動止血帶和缺乏術後鎮痛的必要性。

該技術涉及將IV導管放置於手的背部，隨後放置上肢和充氣止血帶。通過IV導管將局部麻醉劑靜脈注射到靜脈系統中導致快速和深刻的感覺阻斷。平均利多卡因0.5％，劑量為3mg / kg是典型的藥物，一般成人的體積為40mL。可以使用其他藥劑如丙卡因，然而，由於潛在的心臟毒性，布比卡因在Bier阻滯劑中是禁忌的。雖然沒有被很好地研究，但是已經使用諸如對乙醯氨基酚，鎂鹽，麻醉劑和維庫溴銨的添加劑來努力增加Bier塊的發病和功效，同時降低實現充分麻醉所需的總局部麻醉劑體積。

圖 1.12 經掌骨指神經阻滯。 (Copyright Elizabeth Martin.)

圖 1.13 皮下手指神經阻滯。 A，針沿屈肌腱鞘的一側插入以阻止手神經（B）。 C，指背神經與淺表皮膚風團麻醉。 D，使用相同的技術阻止相反的腕神經。注意確保局部麻醉劑不會在手指周圍完全注射。(Copyright Eliza-beth Martin.)

禁忌症包括壓迫性損傷或複合骨折，其中靜脈系統可能被中斷或肢體難以抽血。止血帶使用禁忌症的患者，局部皮膚感染或蜂窩組織炎的患者，或對局部麻醉藥物具有令人信服的過敏者也可禁用Bier阻滯劑。使用Bier塊的另一個限制是止血帶應用的持續時間; 30分鐘後患者就會抱怨止血帶疼痛。添加第二個遠端止血帶允許塊的延長;止血帶止痛帶經過止血帶後，遠端止血帶膨脹。通過使用這種雙止血帶技術，將止血帶時間延長至1小時。

與Bier阻滯相關的併發症主要與局部麻醉藥物的毒副作用有關，特別是如果出現機械性止血帶故障導致袖帶早期通氣。建議注射後袖帶保持充氣20至30分鐘，以減少局部麻醉效應，特別是對心血管和呼吸系統的影響。再次增加通縮、膨脹和通縮，使得局部麻醉劑從孤立的肢體逐漸釋放。使用氣動止血帶可能引起額外的併發症，包括但不限於化學和機械擠壓傷。

作者優選的治療方法：區域麻醉

對於上肢手術，局部麻醉是我們的標準方法。區域性麻醉與減退後的發病率和短期停留相關聯。我們用於上肢局部麻醉的優選區域是超聲引導的鎖骨上鎖骨和下裂塊。它們通常在較少經驗的手中執行得更快，發作更快，並允許使用較小的麻醉劑量。每年在我們的機構每年進行近5000例上頸動脈和鎖骨下阻滯。在這5000個中，除了少數以外，所有這些都是用超聲引導完成的。這種方法已被證明是非常安全，快速，高度成功地麻醉上肢。

選擇的超聲引導塊的類型取決於所涉及的手術。對於從肩膀到肘部的手術，有時從肘部到手部，我們機構的選擇塊是超聲引導鎖骨。對於上肢更遠端的手術，選擇的塊最常見於超聲引導的下腔隙。

血管周圍阻塞的技術涉及到其位於皮膚附近的入口處的針的平面視圖，靠近叢的位置。針選擇可能不那麼重要，儘管我們使用更為回聲的短斜面，非絕緣針。在放置塊時，我們的目標是將針運動保持在最低限度，從而減少針對神經的創傷的機會。對於鎖骨上的鎖骨，針頭就位於神經根外側，如「八角球窩」（見圖1.3）。鎖骨下塊的優選位置是相對於鎖骨下動脈的6點位置（參見圖1.4）。目標是靠近神經（神經叢或索），而不實際接觸它。一旦達到與神經相鄰的筋膜平面，就注射少量局部麻醉劑。麻醉劑將加壓解剖該區域，並在局部填充神經的所需位置。同時，注射全劑量的局部麻醉劑時，針運動保持最小。我們發現這些位置可靠地完成叢，同時盡量減少針對神經的接觸和創傷。

併發症

神經失用症 (框 1.3)

發病率。臨床術後感覺異常，或臨時感覺或運動缺陷，相對不常見。損傷可能是針刺，局部麻醉刺激，患者定位，止血帶壓迫或外科手術引起的，僅列舉了一些混雜變數。試圖闡明神經解剖學和神經損傷之間的關係的研究主要與神經系統和神經系統後遺症相關，主要是不確定的。這些大多數術後神經病變解決了4周，長期或永久性神經功能缺損的發生率極少。已確定某些患者危險因素可能會增加周圍神經阻滯後神經損傷的風險。這些包括老年人、化療的使用以及糖尿病，頸椎病，多發性硬化症，血管疾病和任何其他預先存在的神經病變的存在。近期文獻綜述顯示，外周區域麻醉後暫時性神經系統併發症的發生率為3％?8％，6個月後出現癥狀定義為永久性神經損傷的發生率在0.04％?0.6％之間。有趣的是，使用超聲引導而不是神經刺激技術並沒有導致周圍神經阻滯後神經 - 邏輯併發症發生率的下降。

管理（圖1.14）。外科醫生經常發現術後殘留神經痛的存在。管理患者的疑慮和懷疑的傷害需要外科醫生、麻醉師和患者之間的徹底溝通。需要徹底的病史和身體檢查來確定癥狀的持續時間和類型以及血管完整性，皮膚分布，以及相關的運動或感覺缺陷。重要的是調查其他混雜因素，如術後疼痛，不穩定性，水腫，定位，鑄造或敷料。

框1.3 神經併發症

局部或全身麻醉後可發生神經併發症。

超聲波的使用似乎並沒有減少這種風險。

損傷的機制有時是模糊的。

採用適當的預防措施，神經阻滯後神經損傷的頻率相當低。

我們建議將調查結果劃分為次要或主要缺陷。次要缺陷包括位置感覺異常，定義為溫度變化或輕觸感，而不會喪失運動功能。有時在皮膚分布中有灼熱的感覺。對於輕微的缺陷，保證在短短几個星期內缺陷可能會解決可能會緩解患者的焦慮。重要的是密切跟蹤患者以確保解決癥狀，提供保證，並能及早發現更嚴重的問題或需要轉診給神經病學家。

主要的缺陷，如完全或接近完全的麻痹，應該促進早期的神經系統或神經外科諮詢，這可能能夠指導進一步的診斷測試和治療。如果懷疑壓縮，應進行超聲或磁共振成像以定位病變，然後迅速手術減壓。應提供止痛藥物以防止神經過敏和複雜的局部疼痛綜合征的可能性。神經誘導研究（NCSs）可以檢測有髓神經中病變的存在。然而，因為傳遞疼痛感覺的神經大多是無神經的神經，當唯一的癥狀是疼痛時，NCS是不確定的。傳導速度的降低表示髓鞘損傷，而幅度的減小則表示軸突損傷。損傷後1?2天，NCS可顯示病變。如果初始NCS正常，患者可能會出現神經痛，應隨著時間的推移而解決，並應臨床使用，如果癥狀持續或惡化，NCS重複。如果初始NCS異常，肌電圖（EMG）被指示找到神經叢內損傷的精確位置。由於EMG變化在損傷後2至4周出現，許多中心選擇與NCS同時進行初始EMG以獲得預先存在的神經損傷的基線。理想情況下，EMG應該在損傷後2至4周進行，因為延遲4周以上可能會由於神經保護而使圖像複雜化。 EMG分析將顯示神經損傷的位置，並且可能能夠確定可能的原因。

過敏和敗血症

基於其化學結構，局部麻醉劑分為兩組，酯和醯胺。酯通過血漿假膽鹼酯酶快速代謝，而醯胺由肝臟在細胞內代謝。對局部麻醉劑的真正過敏反應是罕見的，通常可以引起對加腎上腺素的快速反應的歷史。儘管一些患者具有對防腐劑甲基生物鹼過敏的病史，但是真正的過敏更可能歸因於酯基，其被添加到多劑量的醯胺麻醉藥瓶中。兩組之間沒有交叉反應性的證據，歸因於不同的化學結構。

任何通過皮膚注射都會引起感染的關注，區域神經封鎖也不例外。推薦使用無菌技術，包括用聚維酮碘溶液或氯己定徹底洗手和皮膚清潔。單次技術感染率非常低，儘管文獻中可以發現零星病例報告。確定留置導管具有移殖的潛力;然而，與導管持續時間正相關的臨床感染率可以忽略不計。

圖 1.14 外周神經阻滯後神經功能缺損的管理。(Reproduced and modified with permission from Hadzic A, editor: Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, New York, 2007, McGraw-Hill, p 989.)

臨界點區域麻醉

1. 區域麻醉用於上肢手術可改善術後疼痛控制，降低阿片類藥物的消耗，減少噁心、嘔吐，並縮短住院時間。

2. 在神經刺激器引導，感覺異常引導或超聲引導的神經阻滯的區域麻醉技術中，任何特定技術的結果沒有惡化的改善。然而，與傳統技術相比，超聲引導塊已顯示改善發作和減少劑量需求。

3. 區域麻醉的絕對禁忌症是注射部位的感染和病人的拒絕。病人拒絕通常來源於對未知的恐懼，這種恐懼可以通過直截了當的討論消除，並且在實施阻滯之前有足夠的鎮靜。

4. 添加劑對局部麻醉藥的使用能延長阻滯時間和鎮痛的同時降低整體的局部麻醉劑的劑量，但藥物應慎重選擇避免神經毒性。

5. 連續的周圍神經導管是安全和有效的延長阿片類藥物，特定地點的成人和兒科患者在住院和門診設置的鎮痛。

6. 臨床術後感覺異常發生率在3％?8％之間; 這個手指最多在4周內恢復。

7. 延長的神經元炎症極少，發生率在0.04％至0.6％之間。在發生神經缺損的情況下，需要麻醉師和外科醫生之間的協調努力，以及與患者的徹底溝通。通常，早期神經學諮詢將有助於進一步診斷和治療。

參考：Green』s Operative Hand Surgery-Seventh Edition

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