重症患者自查實用手冊

我猜，醫療劇是很多人都喜愛的題材。和平年代裡，醫院是死神最頻繁造訪的地方。醫院就在那裡，見證了很多意想不到的別離，打碎了的諾言，由命運寫下的種種聲調奇怪的交響，它也見證著奇蹟。

命懸一線時，醫療系統即是天。急診室里是他們爭分奪秒：癥狀、診斷、療法。紗布、除顫機、阿托品、注射器。病房裡是他們巡視查看：病例、交談、用藥。阿替普酶、替奈普酶、溶栓葯。手術室里是他們和死神搏鬥：醫術、科技、團隊、患者的決心、自己的決心、運氣，所有的籌碼都在手裡的時候，才能和死神平起平坐。而走廊里，只是無窮無盡的默不出聲的等待。

今天我想與你分享一個小故事，它收錄於《第六感覺》——一位優秀醫生終身銘記的幾十個病例。這不是電視劇，它真實又殘酷、它毫無預兆地發生了。在怎麼選擇都可能失去性命的兩難境地，他這麼做了

兩難選擇

有時候病人只有兩個選擇：1. 治療，後果可能良好，但風險大；2. 不治療，避免了治療帶來的風險，但疾病本身發展可以帶來嚴重後果。醫生應該選哪一個，或者什麼都不選，讓病人/家屬決定。

一

下午兩點，急診室醫生蘇珊傳呼，要我收一個缺血性中風（Ischemic Stroke) 病人。

蘇珊介紹說，病人七十歲，女性，早晨十點以前完全正常，十點鐘從沙發上站起，突然摔倒。在急診室檢查，神志迷糊，失語，左嘴角下垂，左側肢體肌肉力量0/5，頭部CT沒有發現異常。

大部分中風（Stroke) 是缺血性中風，是血栓（原地形成）或栓塞（從心臟或頸動脈脫落流向下游）堵塞顱內動脈，導致腦細胞缺血壞死。針對性的治療，是靜脈注射溶解血栓的藥物阿替普酶（Alteplase），使血栓溶解，趕在腦細胞死亡前，重新開通血流。阿替普酶必須在中風發作四個半小時內使用。除了溶栓葯，其他都是支持性治療。

頭部CT正常，表示沒有發生顱內出血，但不能排除缺血性中風。需要24至48小時後重複CT，以確診或排除。

現在，治療這個病人的關鍵是時間。我必須弄清楚，病人中風發作是否真的在四個半小時內。我只有半個小時的時間。

簡單檢查了一下病人，和蘇珊所說一樣。病人自己不能說話，她的當時在場的男朋友提供了病史。老頭有老年痴呆，說話不連貫，我只好不停地打斷他，把他拉回主題。可以肯定的是，病人十點鐘站起來摔倒。但十點以前究竟正常不正常，他說不清楚。

我估計，十點鐘以前，病人坐在沙發上時，中風已發作了，但是不會太久。雖然如此，已經超過了四個半小時的限制。

我認為，即使超過了一點，還是應該給病人溶栓葯。只有瓜娃子才那麼機械，四小時三十分可以給葯，四小時四十五分就不能給葯。 但是，給了葯，病人若發生大出血，我就會有麻煩。

病人的幾個女兒都在場。我給她們解釋了診斷的結果，以及溶栓葯的利弊，特別是有發生大出血死亡的可能。此外，強調時間的不確定，使我難以決定是否注射溶栓葯。但我認為應該用藥，因為即使有時間誤差，誤差也就是三十至五十分鐘。

其中一個女兒是護士，首先表示同意。其他幾個也跟著表示同意。

給葯以後，病人當晚開始恢復神志，說話恢復正常。癱瘓的左側肢體，第二天恢復正常。四十八小時後重複CT，沒有發現腦梗塞。

二

晚上十點，急診室醫生約翰呼叫，說有個心肌梗塞病人，是ST段上抬性心肌梗塞（ST Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。

我問他，給了病人替奈普酶（Tenecteplase）沒有？他猶豫一下，說：這個病人兩個星期前做了手術。

約翰往往在把病人給我以前，該做的檢查都做了，改用的葯都上了。今天不給葯，一定有他的顧慮。

趕到急診室。 病人是個六十多歲的女性，直腸癌肝臟轉移，四個月前做了直腸癌切除術，兩個星期前做了肝臟右葉切除術。那天下午，嚴重心絞痛發作，但她拖了幾個小時才叫救護車。

病人躺在擔架上，閉著眼睛，表情疲倦而痛苦。我看看心電圖，典型的嚴重心肌梗塞，STEMI：電極II、III、aVF, V4、 V5、V-6 ST段上抬3至4mm。 三支大冠狀動脈，至少有兩支堵塞……就在我的面前，她的心肌正在大面積死亡。

STEMI，是血栓堵塞冠狀動脈，導致心肌缺血壞死。最好的治療，是馬上（九十分鐘內）做冠脈造影——發現堵塞，安放支架。 在心肌死亡前，使血流再通。

可惜，我在的地方，無法及時做冠脈造影，放支架。溶栓葯是唯一的選擇。

溶栓葯溶解血栓，會引起大出血，因而禁忌症很多：例如內臟出血，兩個月內做過顱內手術或脊柱手術，腦腫瘤等。並非所有的心血管醫生都同意這些禁忌症。三周內做過大手術，是相對禁忌症。相對禁忌症不是說這個藥物不能用，但醫生要慎重考慮利弊。很多時候，相對禁忌症成了絕對禁忌症，就像副總經理成了總經理一樣。

病人兩星期前做了肝臟大手術。 在我看來，大出血的可能性比脊柱手術、腦腫瘤高。

如果我不給她溶栓葯, 她很可能就死在我面前。或者大面積心肌梗塞，然後是心衰，短期內死亡。如果我給她溶栓葯, 她可能大出血，也可能不大出血。一旦大出血，又會面臨其他困難的選擇，病人很可能因出血而死亡。

我感到，給溶栓葯，病人存活機會大得多，但我自己的風險也更大，吃官司的可能性更大；如果我選擇不給溶栓葯，我不會吃官司，沒有人會責備我，除了我自己。

我試著給病人和她的幾個姐妹解釋給或者不給溶栓葯的後果，讓她們選擇。她們都怔住了。不用，很可能死亡； 用，也可能死亡。 讓她們怎麼選擇？她的姐妹說讓病人自己決定，病人哭著說：「我不知道。」

我看著病人：剛剛做了兩個大手術，又來了大面積心肌梗塞。被心絞痛折磨得神志不清，還馬上要做出選擇。每個選擇都生死難測。她能不哭嗎？

我對她說：我認為應該使用溶栓葯。

給葯十分鐘後，ST段開始下降，表示血管開始疏通，胸痛也開始緩解。化驗結果：病人有大面積心肌梗塞。病人一直沒有出血失血的跡象。

幾天後，病人做心導管造影，發現兩條惹事的血管，左冠狀動脈迴旋支（LeftCircumflex, LCX) 和右冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA )。LCX狹窄50%，RCA沒有發現異常，可能是血栓已經完全溶解。此外，左心室收縮功能正常。心血管醫生的報告說：雖然病人兩個星期前做了部分肝切除術，還是給予了溶栓葯——儘管如此，病人恢復得非常好。

一個多星期後，病人出院。一個月後病人回訪，看起來和正常人差不多。我慶幸自己運氣好。不管我做什麼或不做什麼，她都可能是另一種結局。

兩個月後，給病人做直腸癌切除術的外科醫生碰到我，問我一個小問題，與溶栓葯有關。分手時她說：「我們都聽說了。」

簡介：這是一位優秀醫生終身銘記的幾十個病例，他用一顆懷疑之心拯救了頻臨絕境的許多生命。這部講述醫生和病人之間所發生的故事的隨筆集，不僅真切描述了醫生複雜難言的心理，還原了發現問題、解決問題的過程，還記錄了生死關口的人性戰慄。

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