美國購買個人醫療保險指南：計劃與費用、政府補助、保險公司與購買管道

雖然我不是保險經紀，但跟保險公司還有政府的社會福利機構打過幾次交道，對醫療保險略懂略懂，這篇跟大家做個簡單科普跟基本概念的分享。除了聯邦的規定是全國共通之外，各州政府的規定跟保險制度可能都不同，這篇我都以加州為主。如果有不清楚或錯誤的地方請底下留言告訴我。

2018年醫療保險開放註冊提醒

2018年的醫療保險在2017/11/1 - 2017/12/15這段 Open Enrollment 時間內註冊，保險始能在2018/1/1生效。加州可延長至2018/1/31前註冊，但生效時間會延後，也不一定所有保險公司與保險計劃都會配合延長開放，建議大家在規定的註冊時間內完成。

以下我會以 5W1H 的架構來分析說明如何購買美國個人醫療保險。此外，雖然川普與共和黨一直想要廢除現行健保方案，但直至本文最近一次更新 (2017/9/27) 為止，參議院都沒有過關，所以本文所分析介紹的內容現仍屬實，提供給各位參考。

一、我可以不買保險嗎（Why）

今年用報稅軟體報稅的時候，進度顯示我還要補兩百多塊的稅，直到開始 Work on credit，一個問題「你們家裡每個人整年度都有健康保險嗎？」選擇 yes，退稅金額瞬間大幅度轉負為正！

原來這就是 ObamaCare （正式名稱 Affordable Care Act, ACA） 的規定，每個人非有健保不可，沒有的話不只要自行負擔龐大醫藥費，還要被政府罰款。在2016年後，不買健康保險的罰款是家庭總收入的2.5%，或者成人$695/人，孩童$347.5/人，看哪個金額高就罰哪個。

所以真的非買不可嗎？

其實仔細比較起來，罰款金額比保費便宜太多了。若抓平均每月保費$400來算，一年保費要負擔$4800，遠遠大於罰款金額。可是保險這種東西本來就是以防萬一，如果真的發生什麼意外（敲木頭），診療費用上千上萬都不誇張。所以究竟保還是不保，請好好評估自身需求與健康狀況。

二、誰需要買保險（Who）

醫療保險法案規定，所有人都必須有醫療保險。如果你沒有僱主、配偶的僱主、學校、政府提供的醫療保險，或是26歲以上已不能加入父母的保險方案中，就必須自行購買醫療保險。

留學生：學校會強制學生買保險，提供保險證明之後才能完成註冊。一般來說直接和學校合作的保險公司購買學生醫療保險，手續最簡單省事。

低收入戶：依據個人家庭收入情況，年收入在貧窮線以下可以申請各州主持的免費醫療補助計劃Medicaid（白卡），每州的資格限制都不同。加州的 Medicaid 叫 Medi-Cal，在這裡看合不合資格(http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/DoYouQualifyForMedi-Cal.aspx)。如果不符 Medi-Cal 資格，可試試從醫療計劃市場 Covered California平台選購，然後申請政府補助。

65歲以上老人：具公民/綠卡身分的65歲以上老人可以申請聯邦醫療保險 Medicare（紅藍卡），在這裡看合不合資格(https://www.medicare.gov/eligibilitypremiumcalc/)。如果收入低的話還可以申請白卡，讓白卡來負擔紅藍卡需要自付的部分。

有關於白卡和紅藍卡的醫療保險福利，可以看這篇攻略《美國醫療白卡 (Medicaid) ＆紅藍卡 (Medicare) 申請資格條件、醫療福利的比較分析》了解更多詳情。

有工作：僱主有提供保險就直接向公司註冊（Group Health Insurance），不然就得自己去購買個人醫保（Individual Health Insurance），去哪裡買可以看下一段。

三、在哪買（Where）

1. 政府的醫療保險市場平台 Health Insurance Marketplace：若透過 ObamaCare 的醫保市場平台購買並申請補助，必須提交報稅資料與收入證明來評估是否合格，Covered California就是加州的醫保市場平台。

2. 找保險經紀 Insurance Agent：好處是保險經紀會評估最適合的保險計劃，並可協助辦理。而且現在有不少華語保險經紀，所以不用太擔心英文不夠好、看不懂保險條例。

3. 找醫療保險公司直接買保險 Health Insurance Company：不透過保險經紀，直接跟醫療保險公司買。現在各大保險公司的網站做得還不錯，可以清楚地在網上比較購買，也有線上客服可以及時幫忙。

美國不錯的保險公司如下，不過每間公司福利內容在各州不盡相同，所以在洛杉磯最好的不一定在紐約最好，大家可以打聽一下。

Humana(https://www.humana.com/)

Kaiser Permanente(https://healthy.kaiserpermanente.org/html/kaiser/index.shtml)

Aetna(https://www.aetna.com/)

進階介紹：Covered California 加州全保

加州全保 Covered California 是加州的健康保險交易市場，若從加州全保選購醫療保險計劃，只要家庭年收入在聯邦貧困線的138%至400%之間，並且提供報稅資料和收入證明，就可以獲得政府補助。我建議不論收入多少，都可以上 Covered California 比較看看。

Covered California 采分級制度，分成銅 (Bronze)、銀 (Silver)、金 (Gold)、白金 (Platinum) 等四種福利等級，等級越高、保費越貴，但需要自行負擔的醫療費用則越低，可以根據自己的醫療需求選擇。

?銅 (Bronze)：保險負擔 60%，自行負擔 40%

?銀 (Silver)：保險負擔 70%，自行負擔 30%；有些情況（收入符合標準）個人還可以保 Enhanced Silver 計劃，分成 94%, 87%, 73% 三種等級，但只要付 Silver 計劃的錢就好

?金 (Gold)：保險負擔 80%，自行負擔 20%

?白金 (Platinum)：保險負擔 90%，自行負擔 10%

四、要買什麼醫療保險（What）

假設大家都有醫療保險的門道了，來解釋一下總是令人暈頭轉向的辭彙，才知道怎麼買適合自己的保險。

費用名詞

?Premium：定期支付的保費

?Co-Pay：有點像挂號費，每次 Office Visit 都要付，一般診所金額大概十幾二十塊，若是專科診所可能會稍貴，具體收費如何各計劃不同。

?Deductible：和車子保險一樣，在 Deductible 這個金額之內需要自己負擔。比如說你的 Deductible 是$1500，那在$1500內的金額都必須自己出，超過$1500的費用就由保險公司與被保人按照比例共同承擔。自付額越高，保費越便宜，反之則越貴。

?Coinsurance：通常是選%數，Deductible 的金額額滿之後才會遇到。比如說選30%的 Coinsurance，醫療費用是$100，被保人僅需自付$30，保險公司會 Cover 剩下$70。

要注意的是，網內和網外醫療服務所收的 Coinsurance 不同，網外醫療服務的 Coinsurance 同常會更高。

?Out-of-pocket maximum/limit：所有自己付出去的錢加總起來超過這個上限後就由保險公司全數給付。這是累積制的，比如說 Out-of-pocket Max 是一萬刀，今年的 Deductible、Coinsurance 各類醫療帳單金額加起來是兩萬五千刀，你只需負擔一萬刀，剩下的一萬五都是保險公司付。

保險計劃種類

?HMO（Health Maintenance Organization）：最常見的計劃之一，必須選擇一位 Primary Care Physician（就是家庭醫師），要看專科的話，必須先到家庭醫師那邊拿 Referral 轉診（急診與婦產科可以直接就診，不需要referral），而這些專科醫師都必須是網內的醫生。保費通常較便宜。

?PPO（Preferred Provider Organization）：最常見的計劃之一，不用選家庭醫師，可以直接找專科醫生看診。醫療網內外的醫師都可以看，但網外的醫生可能自行負擔的金額較高。保費較高。

?POS （Point-of-service）：介於 HMO 和 PPO 之間，必須選擇家庭醫師，看專科也得拿 Referral，但可以看網外的醫師。

?EPO（Exclusive Provider Organization）：可以選擇也只能選擇網內任何醫生，不過不需要 Referral。

?FFS （Fee for Service）：按服務收付費。好處是彈性大，不會限制選擇醫院或醫生等，但是必須先自行付清費用，再跟保險公司 Claim 按比例拿 Refund 退款。這種保費相對較貴。

?HSA（Health Saving Account）：健康儲蓄帳戶（跟人不跟公司）的概念，從收入裡面撥出一定金額存放在這個帳戶里做為醫療支出，而且這筆金額是不上稅的。要開 HSA 必須選一個高自付額的保險計劃。

?COBRA（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act）：全名很複雜，但總之就是如果因為突然失業或換工作等突然有一段時期沒有保險 Cover 時，COBRA 還會繼續提供保險，但保費會稍高一些。

五、何時買（When）

若個人要買、續約 (renew)、更換醫療保險，都必須在一段將近兩個月的 Open Enrollment 時間完成。2017年的註冊時間為2017/11/1-2017/12/15，醫療保險始能在2018/1/1生效；加州可延長至 2018/1/31前註冊，但生效時間會延後，也不一定所有保險公司與保險計劃都會配合延長開放，建議大家在規定的註冊時間內完成。

不過如果有什麼重大改變，比如說結婚、懷孕生小孩、或是突然沒有保險（如失業），便不在此限，可以隨時 enroll。可以利用這個網站(https://www.healthcare.gov/screener/)查詢是否能夠在 Open Enrollment 以外的時間購買醫療保險。

六、如何買 （How）

1. 評估個人健康狀況：是否有慢性病、要定期追蹤、回診拿葯等等

2. 評估家庭狀況：父母、配偶、小孩等，根據情況來決定family plan的內容

3. 預算：如果沒有政府補助的話，保險費每個月平均兩三百塊以上跑不掉

4. 比較保險計劃方案：如果懶得自己查就找保險經紀幫忙評估需求、幫忙quote

5. 正確理解保險方案，決定最適合自己的

6. 美國的醫療保險並不包含牙齒保險 (dental) 和眼睛保險 (vision)，有需要的話必須另外加購。

網上有些官方資源可以參考，Obamacare Facts(http://obamacarefacts.com/insurance-exchange/how-to-buy-health-insurance/)或是加州的Department of Health Care Services(http://www.dhcs.ca.gov/Pages/default.aspx)

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