每年5600萬台人流手術，有這13 種避孕方式，可以避免傷害
9月26日是世界避孕日，或許很多人不知道這個日子，即使是作為專業的婦產科醫生，而同樣不為大多數人所知的另外一個事實是，每年有 1300 萬的人工流產
1300 萬，只是 1990 年的數據，但今天這個數字依然觸目驚心。
在 2016 版的衛生統計年鑒上，中國在 2014 年和 2015 年的人流手術數目均為 900 多萬。而根據 WHO 的數據，2010～2014 年全球的流產手術大約在每年 5600 萬台左右。
也就是說，中國每年的流產手術量佔了世界手術量的六分之一。
更讓人痛心的是，如果做好避孕，這些原本可以避免。
古語有云「人善為醫者，上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。」
做好避孕和避孕宣教是每一個臨床醫生不可推卸的責任。著名醫學雜誌 NEJM 近期發布了一篇文章，對各種避孕方式進行了總結。
13 種常用的避孕方式
圖 1 常見的避孕方式有效避孕率比較（點擊可查看大圖）
因此，NEJM 推薦，安全、有效、可逆的長效可逆避孕（LARC）可成為未來一線避孕方式。
目前，長效可逆避孕（LARC）可分為宮內節育器（IUDs）和植入式避孕兩種。
再談宮內節育器
宮內節育器（IUDs）主要是局部組織對異物的組織反應而影響受精卵著床，並不能破壞已植入的胚胎。
1. 種類
目前常用的宮內節育器有以下兩種：
（1）含銅宮內節育器（copper-containing IUD，Cu-IUD）可在宮內持續釋放具有生物活性，有較強抗生育能力的銅離子，對精子有毒性作用，使精子頭尾分離，其避孕效果與含銅面積成正比。放置時間約為 10 年。常見副作用主要表現為經量增多，臨床也用於緊急避孕。
（2）含左炔諾孕酮宮內節育器（LNG-IUDs）主要作用為抑制排卵，改變宮頸黏液性狀，使宮頸黏液稠厚，不利於精子穿透。目前主要有 Mirena（含 LNG52 mg）、 Liletta（含 LNG52 mg）、Kyleena（含 LNG19.5 mg）和 Skyla（含 LNG13.5 mg），可放置 3 年～5 年不等。與含銅 IUD 相比，LNG-IUD 可減少月經期間的經量增多的現象，因此也用於治療功能失調性子宮出血。
2. 適應與禁忌證
幾乎所有育齡期的女性都可使用 IUD，但有以下情況的除外：
（1）對銅過敏或對宮內節育器組成部件過敏者；
（2）近期有盆腔炎性疾病或有性傳播疾病者，特別是有生殖道衣原體或淋球菌感染者；
（3）患有某一種婦科癌症或嚴重的全身疾病者；
（4）無法解釋的陰道流血者。
NEJM 特別指出，未進行篩查的有性傳播疾病感染風險的女性，應在放置 IUD 之前進行常規篩查，而不應延遲放置。對於已確診的宮頸癌或子宮內膜癌的女性，可在等待治療的過程中繼續使用 IUD。理論上乳腺癌患者為放置 IUD 的禁忌症，但目前仍無直接證據表明這一觀點。
植入式避孕：皮下埋值劑
植入式避孕（Subdermal Hormonal Implant）目前用於臨床主要為皮下埋植劑 Nexplanon，作為一種緩釋系統的避孕劑，可持續、恆定、微量釋放甾體激素，起到抑制排卵和改變宮頸黏液性狀的作用。具有無需記住使用時間、簡單、便捷等優勢，放置時間約 3 年。
除外對植入劑組成過敏及乳腺癌患者外，植入式避孕幾乎適用於所有女性。
相關副作用為點滴出血或不規則流血，隨著放置時間逐步延長可逐步改善，一般無需處理。
表 1 常見長效可逆避孕方式比較（點擊可查看大圖）
當你遇到這些特殊情況
1. 啟動長效可逆避孕的時機
美國 MMWR 統計了常見的一些情況，作了如下總結：
表 2 啟動 LARC 方法的醫療資格標準（MEC）（點擊可查看大圖）
註：MEC4，不能接受的健康風險，LARC 不推薦使用；MEC3，理論或實踐證明風險大於優點，LARC 一般不推薦使用；MEC2，理論上證實優點大於風險；MEC1，無限制；NA，不適用。
2. 產後避孕
產後婦女為保證母兒安全，應優先考慮 LARC。
對於不哺乳的產婦，產後即可使用植入式避孕，48 h 內可放置 IUD.
其他婦女可選擇產後 4 周以上再放置 IUD.
產後 6 周可使用植入式避孕。
3. 性傳播疾病及 HIV 感染者
普遍觀點認為，性傳播疾病及高危女性不應再採取長效可逆方式避孕，但 2016 年美國 MMWR 提出，是否繼續放置 IUD 可取決於患者本人意願，目前已有實驗表明性傳播疾病高危患者使用 LARC 可降低隨後感染的風險。對於 HIV 感染者，也無相關證據表明 LARC 會與抗轉錄病毒相互作用，影響其治療效果。
育齡期婦女應該首先考慮長效可逆避孕
當選擇避孕方法時，應鼓勵育齡期女性考慮 LARC。宮內節育器和植入式避孕時目前預防意外懷孕，實現安全、長效、可逆避孕的最佳方法，其相關的副作用，如出血、經量減少等是今後我們努力改進的重點。
和一個婦產科醫生聊天，說起臨床上的人流手術，她說在臨床十年，見過最小做人工流產的只有 14 歲，不過她也見過 18 歲的姑娘來看不孕症。
