艾滋病疫苗真的來了？正確解讀是關鍵
新聞背景
據北京日報8月9日訊，強生公司近日宣布了全球首次HIV疫苗人體臨床試驗結果，這一多中心、隨機、安慰劑對照、雙盲的1/2a期臨床試驗招募了393位健康志願者，志願者分別來自美國、盧安達、烏干達、南非和泰國，結果顯示，志願者對HIV疫苗耐受性良好，且100%產生了對抗HIV的抗體！
8月初，多家媒體爭相報道，強生公司7月24日宣布了「全球首次HIV疫苗人體臨床試驗」的結果，「志願者對HIV疫苗耐受性良好，並且100%產生了對抗HIV的抗體」。因此我們也接到不少朋友的電話，詢問這一消息，這其中也不乏一些感染者，似乎這個疫苗過兩天就能上市一樣。
一時間情緒有些複雜。一方面很開心看到大眾對於疾病、對於預防特別是對於疫苗的關注；另一方面，也擔心對於研究結果的誤解產生負面的影響，於是我決定說說這事。
簡單講，這並不是全球首次HIV疫苗人體試驗，目前獲得的也是較早期的結果。讓志願者產生免疫應答，並不代表這種疫苗就能預防艾滋病。距離真正可以廣泛應用的艾滋病疫苗，我們的路還很遠。
為什麼說消除艾滋病仍面臨嚴峻挑戰
自1981年6月，發現首例艾滋病（Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS）病例至今，約有7800萬（7100-8700萬）人感染人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus, HIV)，3500萬（2960-4080萬）人死於AIDS相關疾病。幸運的是抗逆轉錄病毒療法（Antiretroviral Therapy, ART）對HIV感染進行有效的長期抑制性治療，開始延長感染者的生命，改善患者生活質量。雖然新增感染者人數在下降，但每年新感染人數以及因AIDS死亡的人數仍十分巨大。AIDS仍是全球人類健康的嚴重威脅之一，並且以目前的情形看，消除AIDS仍面臨嚴峻挑戰。
一、艾滋病疫情仍呈現增長趨勢
據聯合國艾滋病規劃署（Joint Unitd Nations Programme on HIV/AIDS, UNAIDS）統計，2016約有180萬名新增HIV感染者，約100萬人因AIDS死亡。自2010年起，新增感染者人數已下降6%，2005年感染人數達到峰值後，因AIDS死亡人數已下降45%。雖然全球防治AIDS的行動已經取得了一定成功，AIDS新發疫情和死亡人數開始下降，但總體形勢仍不容樂觀。全球仍有3670萬AIDS患者，但目前只有一半的患者得到了ART治療，HIV仍然是全球最大的公共衛生挑戰之一。
從我國情況來看，根據中國疾病預防控制中心數據顯示，截至2017年4月30日，全國報告現存活HIV感染者/AIDS患者699 471例，報告死亡216 727例。現存活HIV感染者408 273例，AIDS患者291 198例。本月新發現HIV感染者/AIDS患者11 382例，既往HIV感染者本月轉化為AIDS患者2 343例。由此可見，我國AIDS疫情仍十分嚴峻。
在這種情況下，國際社會在2016年發起的90-90-90倡議，即到2020年讓90%的AIDS患者了解自己的狀況；90%知道自己狀況的艾滋患者得到抗逆轉錄治療；90%獲得治療的人能夠抑制病毒量。除三個90之外，還應進而倡議第四個90，即90%的艾滋患者可以得到良好的健康相關生活質量。90-90-90-90的倡議將有助於減少新增HIV感染和AIDS相關死亡人數。
按照90-90-90倡議來看，到2020年將對1000多萬HIV感染者進行治療，然而現如今這些患者中的大多數人並不了解自己HIV感染的狀況。並且，由於人道主義危機而被迫流離失所的人數不斷增加，這使得HIV治療受到干擾的情況更為普遍。從局部地區來看，非洲的糧食不安全狀況和飢餓危機嚴重影響了防治AIDS行動，婦女和女童面臨的問題尤其嚴重。因此，AIDS疫情的防治仍未結束，還需要全社會的集中努力。
二、艾滋病毒耐藥性不斷升高
ART對HIV感染可以進行有效的長期抑制性治療，但為阻止病毒大量複製對免疫系統造成損害，HIV感染者需要每天甚至終身服用ART。雖然服用ART已被證明能有效抑制AIDS發作，但抗HIV藥物的價格問題、副作用問題、服藥依從性問題仍未得到很好的解決。
另外，更加緊迫的問題是HIV耐藥性在不斷升高的趨勢。在全球3670萬HIV感染者中，有1950萬人獲得了抗逆轉錄病毒治療。這些人中大多數人的治療效果很好，但也有越來越多的人正在面臨HIV耐藥性增加帶來的後果。世界衛生組織「2017艾滋病毒耐藥性」報告顯示，在非洲、亞洲和拉丁美洲的11個國家中，有6個國家的艾滋病毒耐藥性程度增加至10%以上。如不採取早期有效行動，這不僅會增加艾滋病疾病負擔，也將可能削弱全球在防止艾滋病毒感染方面取得的進展。
往往由於患者無法獲得高質量的治療和護理，艾滋病毒便發展出耐藥性。當患者體內的艾滋病毒顯示出耐藥性時，他們的治療方案將開始失效，也可能將耐藥性病毒傳播給他人。因此為了防止HIV出現耐藥性，必須確保開始進行治療的患者可以繼續有效的治療。當HIV耐藥性水平升高時，應採取替代性的一線藥物治療方法，為那些已經開始治療的患者提供治療。然而，替代治療的藥物將更加昂貴，許多中低等收入國家現在仍然難以獲得這樣的治療方案。
臨床實驗結果=疫苗真正上市？
此次，強生公司宣布的全球首次HIV疫苗人體臨床試驗結果，很多人覺得這就是AIDS疫苗研究取得重要進展的證據。僅從報道來看，AIDS疫苗研發可能取得了巨大進展。但這意味著AIDS疫苗真的來了嗎？實際上強生公司的HIV疫苗並不具有突破性。所有的疫苗注射人體後均會產生抗體，但HIV疫苗並未明確指示其保護作用。疫苗的工作原理本身就是注射之後在人體內產生抗體，因此，「100%產生抗體」並不能直接證明這是一款能預防AIDS的疫苗。對於HIV這個複雜的病毒來說，抗體的產生並不代表著不被HIV感染，AIDS會被治癒、或者AIDS的進程發展會被阻斷。
另外，報道中說道：「讓受試者單次暴露於HIV下感染風險減少了94%，並且有66%的受試者在6次暴露於HIV下仍然受到保護，沒被HIV感染。」實際上，這一結果並不是在人身上試驗的結果，而是之前在恆河猴上進行的「臨床前」的研究結果。在未明確HIV疫苗保護性的情況下，不可能對人體進行接種病毒的試驗。注入疫苗之後，將健康人直接曝露在HIV的威脅之下，在沒有有效藥物治療的情況下，沒有人可以承擔一旦受實驗者被感染AIDS所帶來的嚴重後果。
目前，除了強生公司7月疫苗研究成果的宣布外，HVTN702研究也是受到社會各界的關注。HVTN702疫苗試驗招募了5400名18歲至35歲感染風險高的非洲健康成年人參與，每名參與者一年接種5次，所有受試對象將隨機分成兩組，分別注射疫苗或者安慰劑，研究結果將在2020年底公布。HVTN702研究的疫苗同強生公司一致，均為馬賽克疫苗，也被稱作「鑲嵌疫苗」，是以分析大量病毒基因序列以及人體免疫反應為基礎，利用人工設計優化基因序列製造出的疫苗。
HIV是已知的最為複雜的病毒之一。自其被發現後，各國研究者將以往的病毒疫苗研發的理念都用於HIV病毒疫苗研發上，但大多都失敗了，進入臨床試驗的疫苗寥寥無幾。即使進入臨床試驗，也在進入臨床有效性試驗階段中均宣告失敗。AIDS疫苗研製的各種思路都還在同時推進，從基礎研發直到最後與消費者見面還需要多久，現在還未可知。
艾滋病完全被治癒還有待突破
目前，ART已能夠把患者體內病毒減少到無法檢測的程度。毫無疑問，ART療法的發明，為AIDS治療帶來里程碑式意義。但是，ART療法的局限是，它無法完全清除HIV。也就是說，病毒依然隱藏在一些免疫細胞內；一旦患者停止接受治療，病毒就會重新瘋狂複製。因此，AIDS人必須接受終身治療。AIDS被徹底治癒，也即免於終身治療，目前來看突破尚早。
2016年，英國倫敦帝國理工學院專家們研究了一種稱為「KICK AND KILL」（剝離清除法）的新療法。相比傳統的ART，該療法旨在徹底將HIV從體內清除出去。然而， 39名接受該療法的患者均是首次感染HIV，這意味著，他們的病毒庫相對較小，免疫系統也沒遭受過病毒的反覆破壞。且在這之前均患者接受了常規的ART療法，其中有一半同時服用藥物，以此「逼」出體內隱藏HIV；患者還接受兩次疫苗注射，力圖改進免疫系統。這一項目的最終結果需要等到2018年，因此，患者體內病毒是否徹底清除、是否真的不再複製，現在下結論為時尚早。而且，2018年如果研究結論為「患者被完全治癒」，那麼也僅能代表最容易被治癒的群體，並不能等同於所有長期感染HIV的人群都適用。
除了徹底治癒，AIDS的功能性治癒也是廣受關注的問題。所謂功能性治癒是指感染HIV病毒患者者體內的病毒被完全抑制，機體免疫功能正常，不再需要治療，用常規方法在患者血液中檢測不到病毒，也就是達到臨床治癒。從目前的研究來看，功能性治癒也在受到挑戰，還需要進一步研究和發展。
盧教授點評
AIDS治療發展分為以下幾個階段：1981年至1987年為不治階段，AIDS被視之為世紀瘟疫；1987年至1996年為難治階段，1987年全球首個抗艾藥物問世，但很快出現耐藥性；1996年由美籍華裔科學家何大一提出雞尾酒療法，原指「高效抗逆轉錄病毒治療」（HAART），即通過三種或三種以上的抗病毒藥物聯合使用來治療艾滋病。該療法的應用可以減少單一用藥產生的抗藥性，最大限度地抑制病毒的複製，使被破壞的機體免疫功能部分甚至全部恢復，從而延緩病程進展，延長患者生命，提高生活質量。該療法把蛋白酶抑製劑與多種抗病毒的藥物混合使用，從而使艾滋病得到有效的控制；2006年美國食品和藥品管理局批准生產和銷售新型治療艾滋病的藥物Atripla。這種藥物將此前使用於「雞尾酒療法」的三種治療艾滋病藥物合為一體，患者只需每天服用一次，每次服用一粒。美國食品和藥品管理局認為，這種新葯改變了過去艾滋病病人每天必須服用兩種或兩種以上藥物的用藥方式，能讓患者更容易地堅持治療，而能夠遵照療程接受治療和如何治療同等重要。當三種主要藥物合成一種片劑，藥物毒副作用逐漸降低，藥效也更顯著。目前抗病毒藥物新葯不斷出現，長期用藥毒副作用也很少，還有長效製劑。這證明，1996年至今為可治階段，AIDS已經從世紀絕症逐漸轉變為一種可控可治的慢性疾病。因此，雖然我國乃至世界的AIDS防治事業仍然任重而道遠，消除AIDS仍面臨嚴峻挑戰，但同時也應對治癒AIDS充滿信心。全球共同攜手，AIDS被徹底治癒，也即免於終身治療，是完全有可能實現的。
作者：復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心
盧洪洲
部分圖片摘自網路，如有侵權請告知，予以刪除。
TAG:達醫曉護 |