權威心臟專家：正確認識冠心病，別做過度治療！不做重複檢查！
1不要做過度檢查，過度醫療
現在醫學檢查和化驗技術越來越多，令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千，多則數萬。患者對檢查化驗結果了解很少，醫生往往由於忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無關的檢查結果，被患者誤認為大事，導致不必要的焦急甚至驚恐，同時誘導進一步的過度檢查，過度醫療。
美國現行臨床實踐中30％的診查和治療是重複的不必要的。美國內科學委員會發起明智選擇（Choosing Wisely）行動。同時，提倡患者要參與醫療決策，即Shared Disicion Making(SDM)—共同決策。要告知客觀科學的信息，以培養提高患者參與決策能力。
我把日常醫療工作中發現患者經常困惑的問題逐一整理出來，與公眾與廣大患者溝通。
01 走出維生素的誤區
「維生素E軟化血管」的信息傳播家喻戶曉。近20年來，一系列的臨床大規模研究顯示，維生素E與安慰劑對比不減少腦卒中和冠心病。
維生素不是不必要，而應從多樣食品蔬菜水果中獲得。不一定吃藥片或膠囊。
02 不盲目接受起搏治療
24小時動態心電圖（HOLTER)很普及。心房顫動患者尤其無癥狀的老年患者，做Holter容易發現夜間有心跳的長間歇。如果一個長間歇是2秒，每分鐘60秒，60除以2就是每分鐘最慢心率30次；如長間歇為3秒，每分鐘最慢心率就是20次；長間歇如為4秒，每分鐘最慢心率就是15次。這些數字往往會令人焦急、緊張甚至驚恐。
過去長間歇2秒、3秒可能就會被植入起搏器。現在指南提出長間歇5秒（最慢心率12次/分）須植入起搏器。沒有癥狀，夜間有長間歇，別盲目被起搏。
03 早搏不是病，也沒獨立的風險
早搏很常見。很多人一生中都可能發生。早搏可毫無癥狀，體檢或因其它病就診時偶然發現。
早搏有無癥狀與早搏多少無關。我看過很多兒童早搏患者，24小時動態心電圖記錄早搏數1萬至2萬多，孩子們無一人有癥狀。但成年人有癥狀者很多，癥狀可能與早搏有關，也可能與焦慮有關。因對早搏不了解，或醫生對早搏未做解釋或者錯誤解釋。
早搏可見於正常心臟，也更易見於心臟病的患者。但早搏不是獨立的疾病，也不具有獨立的風險。
沒有心臟病的早搏，最好的治療是不用藥、不治療。有心臟病的早搏，應治療基礎心臟病而不治早搏。
CAST研究顯示，有心肌梗死、左心室功能受損的患者，越積極用抗心律失常藥物，猝死越多。
早搏不要輕易被射頻。一定慎重。
04 遏制CT支架飛
現在體檢中CT用的較多，有些地方甚至很濫。CT體檢報告常看到一些不同程度的冠狀動脈斑塊。如無癥狀，沒有心絞病，別輕易進行造影和支架；必要時可做心電圖活動平板運動試驗評估。
如有胸痛胸悶癥狀，要找常年從事臨床工作的醫生好好分析一下是不是心絞痛。
如果在門診碰到「三句半」----有胸痛，不典型，咋辦？造影！動員造影，不必盲目馬上住院。碰到這樣的「三句半」，須謹慎決策。
冠狀動脈CT發現肌橋，千萬不要盲目接受支架或搭橋治療。
05 大多數患者不需用他汀的最大劑量
我國需用他汀的患者80％左右用藥前的「壞膽固醇」（LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇）水平低於130mg/dl。
除了少數用藥前基線膽固醇水平很高，如家族性膽固醇增高的患者外，大多數患者用常規劑量的他汀便可達標。
他汀的常用劑量為：
瑞舒伐他汀5-10mg ；
阿托伐他汀10-20mg；
辛伐他汀20-40mg；
普伐他汀20-40mg；
氟伐他汀40-80mg；
血脂度800-1600mg
使用最大劑量不但不必要，而且有明顯的安全隱患。最大劑量他汀所致肝酶增高為常規劑量的6倍；引起新發糖尿病和肌病（含最嚴重的橫紋肌溶解）的風險也會增加。
美國最大劑量的他汀與常規劑量的他汀價格一樣，而中國的最大劑量他汀價格為常規劑量的4倍。花錢多，不獲益，買風險。
06 穩定的心絞痛不一定要做支架
急性心肌梗死千萬不要猶豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或嚴重的不穩定性心絞痛，支架可挽救生命。
心絞痛雖穩定，但用藥後心絞痛不能滿意控制，支架有助於更好緩解心絞痛癥狀。
如心絞痛穩定，藥物治療後病情穩定，癥狀控制滿意，不要輕意放支架，要找臨床醫生評估。
如心絞痛穩定，用藥後癥狀消失或很少發生，做支架沒有必要。
我完全不同意以下一些說法：
① 「只要狹窄70％就置入支架」
體檢冠狀動脈CT發現70％左右或更輕的狹窄，沒有癥狀或癥狀不典型，做心電圖負荷試驗，陰性，做支架意義不大，甚至帶來風險。這種情況下支架可能比自身病變風險更大。
狹窄不到70％不需置入支架。但是，狹窄70％是否一定要置入支架，要認真評估患者臨床癥狀決定。有無心絞痛？病情是不是穩定？狹窄血管供血的心肌範圍？藥物的療效如何等等。
如病情穩定，藥效好，狹窄血管不是主要大血管，不需置入支架。
②「不下支架隨時會有危險」
需要注意的是，如病情穩定，下支架比不下支架危險！支架會擴破穩定斑塊，斑塊破裂血栓隨之而來。支架、尤其藥物支架本身是個長期有血栓風險的血管內金屬異物。放多了風險更大。
③左主幹、多支血管病變，又有糖尿病，「能搭橋也能支架，搭橋要開胸，支架不開胸」。
這是騙人的說法！這種情況搭橋的遠期效果優於支架。
④「搭橋只管10年」。
不對！用患者自身的乳內動脈搭橋，10年後95％的橋血管還通暢。保護好主幹道（左主幹），長治久安。
07 支架不過三
即使需用支架治療，大多不應超過三個。需要三個或更多支架的患者，心內外科要進行會診。左主幹、前降支近端、多支血管有病變尤其有糖尿病者，搭橋手術遠期效果優於支架。
美國的支架記錄是在同一個患者做了27次手術，植入67個支架，這位支架醫生已在監獄服刑。太多支架，太多風險；支架多，風險大。
08 高血壓患者要學會自我管理
對正常腎動脈里射頻消融交感神經治療難治性高血壓，要慎重對待。
目前高血壓有多種有效治療藥物，又出現眾多新老復方降壓片（單片復方製劑）。做好高血壓的患者管理，改變不健康生活方式，尤其是運動減鹽，用好降壓藥物，大多數高血壓患者可把血壓控制好。很少會看到我上世紀70年代剛從北醫畢業工作時可經常看到的急進型高血壓和惡性高血壓。我國高血壓控制率低的根本原因不是缺少降壓藥物，而是缺乏管理。
高血壓的發病機制複雜，原因不明，絕不僅僅是交感興奮單一機制。如何界定難治性高血壓？臨床上導致血壓波動不穩定的因素很多，也包括精神心理因素。如我近年見到的對血壓的過度關注；還有患者依從性低不服藥或者自行服藥（醫生處方了三種降壓藥，患者回去讀完說明書，怕副作用，只服用了1-2種，血壓不能降低）等等。技術可探索，不可一哄而上。交感神經興奮無處不在，如村村點火，處處冒煙，好像「雞血療法」又回來了。
要重視高血壓的自我管理。做強基層，把高血壓管在社區，開展健康教育，提高廣大高血壓患者自我血壓管理的能力。
09 正確理解超聲心動圖報告
超聲心動圖報告單上有時會寫著很多術語，如：二尖瓣輕度關閉不全；三尖瓣輕度關閉不全；主動脈瓣輕度關閉不全等。上述這些情況是正常人可見的正常現象。就象家裡的門關的再嚴也有空氣能透過來，千萬別緊張。
10 正確對待心率減緩
看到心電圖上報告竇性心動過緩，有的患者也會緊張。有時冠心病、心絞痛或心肌梗死患者吃了β受體阻滯劑，心電圖報告說心率每分鐘53次或48次/分，患者無任何癥狀，但也不敢再吃藥了，自己停葯。實際上，心率的合理適度減慢是對心臟的保護。
人的一生，無論白天黑夜，工作或入睡，心臟都在不停跳動。心率慢一些，讓心臟不過勞，有益於心臟的健康。大家都知道，長期堅持有氧運動的人更健康，他們的心率也比較慢。
值得注意的一個有趣現象是：無論是動物還是人，一生心跳似乎是「定數」。心率慢的壽命往往超過心率快的。老鼠心跳每分鐘500次，壽命兩年；烏龜心率每分種6次，可活八百年。
只要無不適的癥狀，心率靜息時每分50+次，甚至47-48次不必緊張，不需用起搏器治療。冠心病的患者用β受體阻滯劑後心率降至53次/分，偶爾47-48次/分，只要無不適感覺，別停葯，也不需減量。
11 心電圖要注意區分類型
心電圖或動態心電圖上如報告為II度房室傳導阻滯，要區分是I型還是II型。如為I型，又無臨床癥狀，不需治療。如為II型可能需要起搏治療。
我看到不少動態心電圖報告常把I型誤報為II型，易誤導過度起搏。如看到心電圖報告為II度房室傳導阻滯，又毫無癥狀，要找有經驗的醫生認真看看，別盲目接受起搏。
12 女性ST-T波改變大多不是冠心病
不止一次看到一些六、七十歲女患者，講起病史，很認真地說自己被診斷冠心病三、四十年了，最近接受冠狀動脈CT或冠狀動脈造影正常。被戴上冠心病「帽子」的起因就是心電圖當年報告有ST-T改變，結論是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派幾年後還被平了反；被誤扣上冠心病「帽子」，竟然一扣幾十年？
中青年女性，如無高血壓、糖尿病、血脂異常（30-40年前，肉蛋油糖都憑票供應，「三高」的人很少）、不吸煙、沒有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性較小。這些心電圖上的ST-T改變不代表有心肌缺血和冠心病。
這些中青年女性常描述有胸悶、憋氣甚至有夜間驚醒，自述瀕死感，大多為焦慮驚恐癥狀。在「雙心」門診治療後，療效非常好。
這些中青年女性中不少人僅因為心電圖報告的ST-T改變被CT、被造影，接受大量放射線。不僅花了錢，大量射線還帶來一生癌症的風險。這是當前過度醫療的一個大風口！
13 竇性心律不齊是正常心律
不少患者看到心電圖上報告「竇性心律不齊」時，誤認為自己有了心律失常。實際上，竇性心律不齊不但正常而且健康。
我們的心臟是先有電興奮後有機械收縮。心臟的電興奮由右心房上方的竇房結首先發放電脈腫，竇房結活動的頻率受自主神經（交感和速走）神經控制，就像中醫講的陰陽。交感興奮時心率就快，迷走興奮時心律就慢。白日、運動、激動、受驚嚇、飲濃茶、咖啡時交感興奮，竇房結的電活動就加快。安靜、入睡時竇房結電活動就減慢。甚至一呼一吸，交感迷走就會交替興奮，吸氣時竇性心率就稍快，呼氣時竇性心率就減慢。
因此竇性心律不齊是正常健康的表現，而非心律失常。
14 哪些患者不要做導管射頻消融？
心房顫動患者發作不頻繁，癥狀不明顯，尤其老年人的持續性房顫，不需射頻消融治療。
德國著名心臟專家Kuck教授公布的信息：陣發房顫消融成功率50％，持續房顫消融成功率40％，永久房顫消融成功率30％。
成功的定義：消融後1年不需服抗心律失常藥物，無心房顫動、心房撲動和房性心動過速。
很多老年人的房顫無任何癥狀，心室率也不快，不需消融，也不需要用抗心律失常藥物。主要應預防卒中，用好華法林。有條件也可選新的抗凝藥物。
15 換季定期輸液稀釋血液無效有害
血液粘稠度很容易被老百姓關注。「稀釋血液」成了一個荒謬的大市場：各種保健品、洗血、定期輸液、稀釋血液。很多老年人換季時去醫院打點滴，點的不是糖就是鹽，再加上樹皮、草根、樹葉做成的東西放到輸液瓶里，「五彩繽紛」，這安全嗎？真的很不安全！也沒有效果。
解決「血粘稠」最可靠的方法是降血糖，降血脂，降血壓，多飲水，多運動。
我常常講，不是我們能做什麼，關鍵是如何對患者更好。無論時代如何改變，醫生以患者為中心的價值觀不能改變。過度醫療傷害患者利益的同時，也傷害醫生職業尊嚴！「明智選擇」行動和提倡患者參與決策，體現以患者為中心，對於減少醫療資源浪費，提高醫療質量，進而實現醫患和諧和社會和諧必將起到積極的作用。
2
今天的醫學問題出在目的上
而不是手段和方法
01 當今的醫學問題出在目的上，而不是手段和方法
今天，我想結合自己40多年的從醫經歷和大家一起討論「理解醫學，當合格的醫生」這個問題。我認為，醫學的目的在很長一段時間裡出現了迷失，價值體系也出現了混亂。近年來，社會上流行著一種認識：學醫，當醫生，就是等人得病，然後給人治病。因而引發了一種怪象：醫生坐堂行醫，老百姓只有等到身體不適時才想到去醫院。來自醫患雙方的等待使健康得不到很好的預防。再加上近年來醫療體制中的趨利性誘導，醫院和科室都在攀比收入，導致了過度醫療等問題，也進一步加劇了醫學目的的迷失。
世界衛生組織早就發出警示：「錯誤的醫學目的必然會導致醫學知識和技術的不恰當使用。當今的醫學問題出在目的上，而不是手段和方法。」時時考慮患者利益，一切為了人民健康，這才是醫學的真正目的，也是醫生的價值所在。醫生治病固然重要，但維護和促進人類健康更責無旁貸。醫學是充滿人文內涵的學科。
我認為醫生的人文素養主要體現在兩方面：一是要有同情心。每天面對飽受疾病折磨的患者，假如沒有強烈的同情心，我們就不可能認真地關愛和救治患者。二是要有責任感。古語有云：不為良相，便為良醫。社會上有很多種職業，但只有醫生這個職業是可以和良相相提並論的，就是因為它體現出的社會責任感。
只有以預防疾病和促進健康為首要目的的醫學才是可持續發展的醫學，才是公平公正的醫學。回顧過去的二三十年，以心血管專業為例，大家把主要的人力、物力、精力都用在了攀比支架數目和搭橋數目上，卻忽視了對於心血管疾病的預防。美國心臟協會做了一個生動的比喻：心血管疾病好比一條泛濫成災的河流，患者就是落水者。
心血管專科醫生為了挽救這些落水者，拚命研究打撈落水者的先進器具，同時不分晝夜地苦練打撈本領。結果卻事與願違，多數落水者沒等打撈上來就死了，即便幸運地被打撈上岸，也是奄奄一息，更糟糕的是落水者越來越多。不知道大家是否想到一個淺顯的道理：為什麼不到上游去植樹造林、築堤修壩，預防河流的泛濫？在臨床實踐中，我們應該把研究重點放在上游預防，而不是把所有的精力放在研究支架、搭橋等方面。
02 當我們推廣某種藥物或者治療方式時，要看它能不能讓患者活得更久、活得更好
理解醫學的一個層面是要知道「人為什麼會得病，怎樣預防和控制疾病」。在這裡，有另外一個觀念需要被糾正——過度關注甚至迷信生物技術，忽略了疾病發生、發展的社會因素和心理因素。單一的生物技術難以維護人們的健康，我們不能過度依賴它。
我為什麼一直推動雙心醫學的發展？就是想呼籲心血管專科醫生要高度注意因為胸悶、氣短、胸疼來就診的患者。當我們不能用心血管學科的專業知識加以解釋時，一定要考慮精神和心理因素，看看患者有沒有焦慮、驚恐、抑鬱的情緒。如果醫生不能從更廣闊的視野來了解和理解疾病，那麼我們在利用現代化、高成本的生物技術治療患者的軀體疾病時，也不經意間製造了大量精神心理創傷，即所謂的醫源性疾病。
理解醫學的另一個層面是「走出傳統經驗醫學模式，走向循證醫學和價值醫學」。我認為，傳統醫學是根據經驗用一種藥物治療某種表象，忽視了疾病的本質和患者的預後。而「走向循證醫學」意味著：當我們推廣某種藥物或者治療方式時，要看它與傳統治療相比，能不能讓患者活得更久、活得更好，不但要延長壽命，還要提高生活質量，改善預後。
醫生的職業價值和研發生物技術的價值一定要體現在讓患者和社會獲益，這就是價值醫學。什麼是價值？價值不是你能做完全閉塞性病變，他能做分叉性病變……我認為醫生應該坐下來想清楚：你所採用的醫療手段會給患者和社會帶來什麼？如果這個問題想不清楚，而是把價值認定為高難技術的開展、職稱的晉陞，那麼這是對社會不負責任。醫生不從患者利益出發，而是一味地使用高難技術，只因為它們新或者收費高，甚至只因為自己擅長，就不是一個稱職的醫生。
譬如近5年來，在治療心血管疾病方面，我國幾乎是100%地使用藥物支架，這是在任何一個國家都沒有看到的。藥物支架有其先進的一面，同時也有其不利的一面，比如會引起血栓。我國的支架數每年遞增30%，已經突破30萬，很快就可能成為除美國以外支架用量最多的國家，而且用的都是最貴的、存在血栓隱患的支架。那麼，做了這麼多支架後，患者身上究竟發生了什麼？是否真的提高了患者的生活質量呢？對於這些問題的探究，我們根本沒有令人信服的數據。相比之下，日本、美國、英國都有這方面的數據。美國和英國的資料表明：12%的穩定冠心病患者不需要放支架；38%的患者可做可不做，用藥就夠了；只有一半的患者確實需要放支架。類似的相關研究是我國的醫生應該正視的。
只有真正給患者和社會帶來利益的技術，才是值得推廣使用的。
03 醫生在做臨床決策時，一定要站在大衛生、大健康的角度來看問題
「理解醫學，做合格醫生」很重要的一點就是做好臨床決策。當我們面對一個公共健康問題，如我國高血壓的整體防控，或者面對一位具體的高血壓患者時，我們該怎麼做，這就稱之為「臨床決策」。當下，醫生在做臨床決策時一定要跳出單純的生物技術範疇，站在大衛生、大健康的角度來看問題。
第一，醫生做臨床決策，首先要尊重患者，考慮到患者的價值取向和對治療的預期。我們醫院有一位80多歲的老教授，有穩定的心絞痛，很多醫生都勸他做搭橋或者支架，但他明確表示不願意做這些，希望接受藥物治療。這位老教授認為自己已經80多歲了，接受支架後長期吃阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，萬一出血，風險更大。由此可見，在治療時，醫生不能一廂情願，不能給患者強加「你要不這麼做，你就沒救」的想法。
第二，醫生做臨床決策，一定要考慮到倫理和法規。現在大家特別熱衷於追求新技術，然而在一個技術尚不成熟的時候，絕對不能一哄而起，要嚴格遵守法規管理。
第三，醫生做臨床決策，要考慮到所在國家和地區的醫療保健體系，以及患者的經濟狀況。例如，西部偏遠農村的鄉村衛生院里可能只有復降片，或者國產的2~3塊錢100片的卡托普利、硝苯地平片等，不可能有北京三甲醫院藥房里8塊錢、10塊錢1片的降壓藥。因此有些醫生說，應該禁用這類便宜葯，這種說法顯然沒有考慮到各類患者不同的醫保狀況和經濟狀況。
第四，醫生要充分考慮你所使用的藥物和技術的臨床證據，以及自己和本單位的技術水平，不打無把握之仗。
和大家分享一個案例。某醫院院長要求醫護人員不但要鑽研專業醫學技術，還要懂經濟。早上查房時，先到出院處看看患者還剩多少錢，還夠做什麼檢查，一定要讓患者把錢花光了才能走。我認為教唆醫生做這種事情的院長是非常沒有檔次的院長。現在很多醫生都養成了一種慣性思維，看到患者後老想著能運用什麼技術。比如在體檢中心，檢查項目眼花繚亂，醫生只想著患者能支付起哪個檔次的體檢套餐，而不想想患者真正需要什麼。醫生必須謹記，千萬不要在患者身上做不需要的事情，反過來想想患者需要什麼，把該做的做好。
04 醫生的工作不只是研發技術，更要看技術對於患者而言有沒有價值
在前面，我強調醫生一定要有同情心，有責任感。為什麼？因為醫生的工作不只是研發技術，更要看技術能不能給患者帶來福音。這就是醫療服務的可及性。醫生要從社會層面推動基本醫療服務的可及性，尤其是要保護貧困人群的健康權利。
如何提高醫療服務的可及性呢？這方面最經典的案例就是貧困地區先心病患兒的救治。近些年來，先心病的救治技術突飛猛進，過去一些簡單的先心病需要開胸，現在用介入技術就能封堵；過去一些複雜的先心病，現在依靠手術就可以治療成功。
但是，我國大部分等待救治的先心病患者生活在貧困農村，他們沒有完善的醫療保障，難以負擔高額的醫療費用；還有一些患者因為沒能及時發現，被誤診、漏診，延誤了治療的最佳時機。技術固然很先進，但患者也很無奈。當技術對於患者而言不可及時，技術就沒有價值。
因此，與學習、掌握、研發技術相比，醫生更重要的任務是促進和推動那些成熟的、有證據的、可能實現價值的技術到達有需要的患者。
現階段，治療急性心肌梗死的生物技術非常先進，溶栓藥物的效果也受到肯定，我們還可以在導管室直接、快速地用支架開通血管挽救生命。但是大家知道，急性心肌梗死能否救治和能夠救治到什麼程度，取決於時間。
在北京、上海、廣州這些大城市的大醫院，技術不是問題。問題是患者到達醫院的時間太晚了，不規範的急救流程浪費了大量寶貴的時間。以北京大學人民醫院為例，患者被送來後，急診室呼叫值班的二線醫生，如果被呼叫的二線醫生不是心血管專科醫生，他還要再去找心血管專科的值班醫生，然後把患者先收到監護室，最後才到導管室。這樣的流程顯然是不合理的，是在耽誤患者的時間。
要實現生物技術的救治價值，使技術到達有需要的患者，尤其要求在時間上分秒必爭時，醫院必須進行服務流程、服務模式的優化和簡化。現在更為嚴峻的現狀是，在經濟利益的驅動下，許多心肌梗死患者在院外無序流動，有的救護系統甚至捨近求遠。即便支架再好、醫生技術再熟練，也不足以使一個迫切需要救治的患者及時得到治療。
05 醫生不但要重視疾病最後的診治結果，還要留心診治的全過程
醫學是最需要學點哲學的學科。在學醫和從醫的過程中，診治疾病無不充滿了哲學道理。比如，哲學的一個重要原理是「共性和個性」，就反映了「讀醫學教科書和臨床實踐」的關係。我們剛進醫學院，或者初出校門當醫生時，更多的是接觸書本知識。書本概括的是共性知識，例如心絞痛，它一定強調疼痛部位在胸骨後或者心前區，持續的時間常常是3~5分鐘，很少超過15分鐘，誘發因素多為體力活動，如趕公交車、快步走路，緩解方式是休息或者含服硝酸甘油。
然而實踐中並非每個人都表現出這樣的癥狀。我曾接診過一個患者，他的主要表現是咽喉疼，在耳鼻喉科看了多次也沒查出原因。患者說自己騎車上下班，每次騎到上坡的時候發作，發作後下車休息就好轉，下坡時從未發作過。當時耳鼻喉科根據患者講述的發病特點將患者轉給了我，我仔細檢查發現這個患者真正的病因竟是心絞痛。仔細想想，咽喉炎怎麼可能上坡就疼，2~3分鐘緩解，下坡從來沒疼過呢？這位患者除了部位不典型，誘發原因、疼痛時間、緩解方式都符合典型心絞痛。
在臨床實踐中，我們看到的患者都是不同的，每個患者都有個性，疾病的共性存在於患者的個性當中。所以，醫生在接診時，一定要將疾病的共性和患者的個性有機結合，才能做好診斷。
上學時，我的老師還特別教我們要學會一元化思考，注意排除疾病。比如一個患者可能有發燒、腹痛等多種癥狀，如果我們能用一種疾病解釋所有的癥狀，那這種診斷就是最靠譜的。我們總不能說，發燒是一個原因，腹痛是另一個原因，腹瀉是第三個原因。「每一個癥狀都要對應一個病因」的思維方法一定是錯誤的。醫生要透過現象看本質。我不否認一位患者可能同時存在兩種或多種疾病，但最可能的診斷還是，他的若干種臨床表現都源自一種疾病。
醫生診斷疾病要注意運用哲學的思考方式，從中找出規律性的東西。合格的醫生不但要重視疾病最後的診治結果，還要留心診治的全過程。這是非常重要的。看見了變化，又找到了根據，需要總結規律。要是到患者出院時還沒搞清楚，就要對患者進行追蹤隨訪，要知道最後發生了什麼。隨訪疾病的全過程應該成為醫生的習慣。
現在，我們很多醫生給高血壓患者開完葯，至於患者回家後吃不吃，能不能把血壓降下來，會不會有什麼副作用，他就不管了。醫生要想不斷提高，一定要堅持哲學的思考，要認真追蹤疾病的發生、發展過程，才能從經驗不多的醫生成長為經驗豐富的醫生。
哲學的思考體現在善於觀察和聯想，由表及裡，透過現象了解疾病的本質。醫學上非常重要的一個內容叫「綜合征」，例如預激綜合征、X綜合征。什麼是綜合征？就是一個患者同時出現了兩種、三種，甚至更多的癥狀、體征與臨床表現，但所有這些表現似乎是一個疾病從不同角度的展示。醫學往往是從觀察入手的，開始時只是看到若干現象。
我剛剛講到，盡量用一種疾病解釋患者同時出現的若干體征和癥狀。由於大家不能一次就看穿疾病的本質，所以醫學界提出了「綜合征」的概念，即若干癥狀、體征的組合，通過聯想認為這個組合很可能是一個疾病，再通過科學的研究證實本質，最後找到根治的方法。
06 高舉公益、預防、規範、創新四面旗幟，推動醫學回歸人文、回歸臨床、回歸基本功
1985年我去美國，讀美國的一部教科書，讓我印象最深的是「五指診斷模式」。以五根手指為記憶線索，強調診斷的基本功。
首先是問好病史。問好病史既可以了解患者的疾病癥狀、病史，也是醫患溝通的開始。只有問好病史，才能讓患者在第一次面對一個生疏的醫生時樹立信心。
第二步是物理診斷的基本功：望、觸、扣、聽。聽診器是必須戴的。我們有些介入醫生不戴聽診器，有的大學領導甚至公開地講：聽診器是煤油燈，CT、核磁、冠狀動脈造影是日光燈，誰戴聽診器誰就落後黑暗，上來就造影才是光明和先進。這是不符合臨床規律的。
第三步是簡單易行、價格低廉、診斷意義明確的床旁檢查。我特彆強調心血管專科醫生要看好心電圖、X線片，注意血尿便常規檢查。這些簡單的床旁檢查往往可以提供非常重要的信息。
第四步是成本高一點、無創或創傷不大的技術，如超聲心動圖、運動負荷試驗。
第五步才是成本高、有創傷的檢查手段，如CT、核磁、冠狀動脈造影等。現在有些醫生忽略基本技能，直奔最貴的創傷性檢查，這就完全本末倒置了。根據我的經驗，相當多的心血管疾病靠前三步就可以診斷出來，必要時再用第四步，比較少的患者需要用第五步。
醫生的一生要在三種不同身份之間轉換：實踐者、教育者、探索者。醫生每天都在看病，都在實踐，所以是實踐者。醫生要帶學生，培養下級醫生，同時還有責任做健康教育。醫生不要把健康教育局限於上電視做節目或者開設健康大課堂。實際上，醫生每天都可以做健康教育。比如你接診了一位心肌梗死患者，他平時喜歡吸煙，你給他做了支架後應該跟他講清楚：「你以後不能吸煙，吸煙可能會使得心肌梗死再發，而且容易長血栓。」
又比如你接診了一個肥胖的青少年，他喜歡喝含糖高的飲料。那麼你有責任告訴他和他的父母：「這孩子應該控制體重，如果不控制體重，長大以後，患心血管疾病和癌症的危險就會增加。」醫生不光要查房、看門診，還應該做好健康教育，從這個角度而言，醫生就是教育者。除此之外，學醫、行醫永無止境。時至今日，我們仍然面臨大量未知的疾病，真正能夠找到病因並根治的寥寥無幾，所以醫生的一生更多的是在探索。
針對目前醫療衛生改革急需解決的問題和面臨的挑戰，我總結了「四面旗幟和三個回歸」，即高舉公益、預防、規範、創新四面旗幟，推動醫學回歸人文、回歸臨床、回歸基本功。
07 當醫生是一種使命，一種探索，成就合格醫生的過程就是鍥而不捨的追求過程
在今天社會主義市場經濟體制下，醫學在蓬勃發展的同時，也受到趨利性影響，衍生出急功近利、好大喜功的現象。這些負面因素動搖了一些醫生的信念，也正因為如此，今天的醫生在成長過程中更要耐得住寂寞、自強不息、鍥而不捨。
不知大家是否讀過古龍的《多情劍客無情劍》，裡面有一段關於「手中劍、心中劍」的對話。那本來是模仿禪宗教義的一段對話，我覺得，這段話用來描述醫生的成長過程也十分貼切。「手中無劍，心中無劍」，這是醫生成長的第一階段，剛剛畢業走進醫院，缺乏臨床經驗，對醫學的理解和對患者診斷治療的把控都感覺心中無數，更談不上做高水平的科研了。
「手中有劍，心中無劍」，這是醫生成長的第二階段，隨著臨床經驗的積累，技術水平逐步提高，但對科研和整個醫學大局的把控還是心中沒有底。「手中有劍，心中有劍」，這是醫生成長的第三階段，進入職業發展期，不但技術應用得越來越好，對醫學的理解也愈發透徹，尤其是科研水平越來越高。年齡更大一點，經驗進一步積累，就進入了「手中無劍，心中有劍」的階段。這個階段更多的職責是做學科的領軍人物。像吳英愷教授，他是個外科醫生，自己很早就不做外科手術了，他主要是領導他的學術團隊前進。我認為，他的貢獻比不停做手術的人更大。
在這裡，我還想說一點，當醫生成長到一定高度時，要把技術讓給年輕人做，學會讓賢。我們國家有些技術發展之所以較慢，很大程度上是因為沒有開明的傳承機制。事實上，以很多外科技術為例，醫生過了40歲，就不是掌握新技術最好的年齡了。但是非常遺憾，現在很多老醫生是想等自己會了之後再讓年輕人做，而不是在關鍵的時候扶年輕人一把，幫助年青一代更快地成長。
當醫生是一種使命，我做了這麼多年醫生，也走了不少醫院，但我始終在探索醫學的發展，堅持自己的理想執著地追求。成就合格醫生的過程就是鍥而不捨的追求過程。我希望大家都能夠理解醫學，最終成為一名成功的醫生。 ■
