疲勞及睡眠剝奪對患者安全有多大影響？

Fatigue, Sleep Deprivation, and Patient Safety

編譯自：AHRQ Patient Safety Network，Patient Safety Primers，September 2016 圖片來自網路

2017年10月2日下午15:30，瑞典卡羅琳斯卡醫學院在斯德哥爾摩宣布，將2017年諾貝爾生理學或醫學獎授予美國遺傳學家傑弗里·霍爾（Jeffrey C. Hall）, 邁克爾·羅斯巴什（Michael Rosbash）以及邁克爾·楊（Michael W. Young），以表彰他們發現控制晝夜節律的分子機制。控制晝夜節律分子機制，換而言之，即生物鐘的分子機制。

【背景】

睡眠是許多生理功能中的一種，晝夜節律運行，由24小時周期的光暗變化觸發。疲勞是由於睡眠時間不足或睡眠質量差而導致的睏倦和精力減少的感覺。疲勞也可能是由於工作強度增加或工作時間延長所致。長期以來，人們一直認為睡眠剝奪會損害各種認知功能，包括情緒、動機、反應時間和主動性。睡眠的需求具有個體差異性。每24小時所需的絕對睡眠量一般認為需要至少5小時。大多數健康的成年人每晚需要7.5到8.5個小時的睡眠時間，在急性或慢性睡眠剝奪睡眠不足的情況下，他們的認知能力會出現損害。

至少有兩個元素調節人類睡眠：睡眠的驅動力和晝夜節律。睡眠的生理驅動力隨著時間的推移而增加，並在睡眠時減少。當連續清醒時間超過12 -16小時時，睡眠的驅動力變得越來越強。和睡眠一樣，清醒也是一種生理節律: 它在傍晚的時候是最高的，在清晨的時候也是最低的。事實上，生理周期的強度使得研究人員認為，「人類在生理上是，白天活動，晚上睡覺。因此，在夜間工作必須被視為一種天生的非自然行為。」*

考慮到睡眠的重要性及其對認知能力的影響，睡眠和患者安全之間的聯繫已經引起了廣泛關注。2006年，AHRQ資助了美國國家研究院（National Academy of Medicine），去整合研究住院醫師工作時間與醫療保健安全性之間的關係證據，並提出推薦策略，目的是為了優化工作計劃與患者安全。這份報告認為，在醫療保健行業，疲勞是潛在的危險和「不安全狀態」，它增加了醫療差錯率。在另一篇關於睡眠剝奪對決策影響的經典文獻中，研究人員認為，在衛生保健環境中有效的績效表現需要自然的決策和情景意識。這種類型的思考包括對快速變化的情況進行評估和計劃，形成心理模型和未來的狀態預測，評估風險，評估行動後果，並根據不斷變化的信息迅速修改計劃。這些認知活動會對前額葉皮層的功能產生重大影響，比如記憶和跟蹤能力，這些功能對睡眠不足和相關的疲勞尤為敏感。急性和慢性睡眠不足會導致執行功能和情緒的累積性缺陷，同時導致易怒情緒，所有這些都會影響衛生保健團隊的溝通和協調。慢性睡眠剝奪容易導致倦怠，越來越多的人認為這是對患者安全的威脅。

與精力充沛、自然狀態的決策力相反，某些類型的認知表現對睡眠剝奪是不敏感的。以規則導向和興趣為基礎的複雜任務，或在邏輯上需要批判性推理的任務，與睡眠的相關性較小。因此，在急性睡眠剝奪的背景下，在執行複雜和有趣的任務時（如手術），個體可能會更好地彌補認知功能障礙。另一方面，當任務主要依靠死記硬背或主要依靠警惕性（如審查實驗室結果或開具醫囑）時，他們可能會更容易受影響。這一差異也許可以解釋為什麼急性睡眠剝奪的證據(如晚上睡覺中接到電話)醫生的表現好壞參半，儘管如此，有大量有力證據表明，睡眠剝奪和工作時間延長在其他行業和醫療保健等方面都有負面影響。

隨著醫療保健越來越多地採用輪班工作時，睡眠剝奪的影響將變得越來越重要。多達75%的輪班人員在當班期間會有某種程度的疲勞和睏倦。有很好的證據表明，當上班持續時間超過12小時、護士加班或護士沒有得到足夠的休息時，護理的失誤將會增加。同樣，在住院醫生工作時間的經典研究中，Landrigan及其同事們發現，當住院醫生的工作時間超過24小時時，診療錯誤更加常見。在《患者安全入門》中「醫生工作時間與病人安全」一文中指出，通過綜合干預措施，減少住院醫生工作時間和改善醫生睡眠，住院醫生的錯誤將減少。

【現狀】

儘管目前關於醫生的工作時間限制和睡眠剝奪對手術效果的影響存在爭論，美國醫院評審聯合委員會（TJC）還是發布報告以提醒醫務人員，睡眠不足會產生嚴重後果。在2011警訊事件中，TJC呼籲醫療機構採取措施減輕因延長工作時間對臨床醫生的睡眠剝奪和疲勞的影響。這些措施包括進行風險評估、確保穩定的交接工作、讓員工參與到工作計劃的設計中；實施疲勞管理策略，包括使用咖啡因和午睡；個人睡眠衛生教育；保證睡眠休息的環境。然而，需要更多的證據來優化工作計劃的安排、午睡計劃以及其它的疲勞緩解策略。在臨床醫生中解決睡眠不足的一個挑戰是，充足的睡眠時間需要結合有效的組織政策，包括工作時間、輪班和睡眠政策，以及對良好睡眠習慣的個人承諾。如果醫生在夜間工作，他也應該限制白天的活動以獲得充足的睡眠，否則單獨的工作時間限制將是無效的。

【原文】

https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/37/fatigue-sleep-deprivation-and-patient-safety

*MonkTH. Shiftwork: basic principles. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds.Principles and Practice of Sleep Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;2005:673-679.

【備註】

此文系美國衛生保健研究與質量局（AHRQ）患者安全入門教育，不一定符合我國國情， 參考而已。

翻譯：石小莉 重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科

審校：肖明朝 重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科

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