《傷寒論》一八九：傷寒八九日，風濕相博，身體煩疼，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞭

《傷寒論》一八九（174）：傷寒八九日，風濕相博，身體煩疼，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞭（有書籍記載為「大便溏」），小便自利者，「桂枝附子去桂枝加白朮湯」主之。（本條開始連續三個方子是傷寒論裡面，治療風濕關節炎的方子）

提要：【風濕病】的主要證狀和治法。

患傷寒病八九天，風濕之邪，互相博結，全身劇烈疼痛，轉側不能自如，不嘔吐，不口渴，脈象浮虛而澀的，用桂枝附子湯主之，如果大便堅硬，小便自利者，用桂枝附子去桂加白朮湯主之。

【風濕病】原是屬於雜病範疇，與傷寒病性質上是有區別的，傷寒病容易傳變，風濕病不會傳變，但風濕病的證狀與太陽病的證狀，很類似，而且風濕之邪，也在六淫範圍之內，所以把它歸納為《太陽篇》中。

所謂的【風濕病】就是風邪與濕邪合併為病，風為陽邪，風淫所勝，則周身煩疼，濕為陰邪，濕淫所勝，則肢體沉重，難於轉側，風濕相博，所以出現身體疼煩，不能自轉側的證狀，這是風濕病的特徵。

太陽病麻黃證與桂枝證，都有身體疼痛，但沒有身重難以轉側，大青龍湯證有身重證，但乍有輕時，並且在脈象上也有不同。傷寒是脈浮緊，中風是脈浮緩，而風濕病的脈象，是脈浮虛而澀，浮虛是風邪在表，澀是鬱塞而不流利，是濕邪阻滯經絡的表現，與血虛證「脈澀而細」的脈象不同。

脈證合參，看出本證的機轉，是風濕留於肌表，陽氣不得運行所致。不嘔不渴，不嘔是無少陽證，不渴是無陽明證，從此證明沒有里證，所以用桂枝附子湯，溫經助陽，散風祛濕。以葯測證來推測，可知本證必然有汗，因為浮虛的脈搏，是肌表虛弱的現象，所以用桂枝解肌和表，如果是無汗表實，當用《金匱要略》上的麻黃加術湯主之。

風濕病偏重於表，所以重用桂枝，現在小便自利，是濕邪能有下泄的去路，因小便自利，故大便變鞭，濕邪既欲下泄，當因勢利導，所以去掉走表之桂枝，加燥濕之白朮，濕去津液自還，而大便之鞭結者自調。

傷寒八九日應該傳進少陽或陽明了，結果沒有傳經，風濕相博身體煩疼，不能自轉側，濾過性病毒本來要進入少陽或陽明的，但被濕擋到了，所以風濕的人，剛開始得到感冒的時候，全身關節疼痛，不能轉身，又不嘔吐，說明沒有進入少陽，又不口渴，說明沒有進入陽明，所以說沒有傳經，可是也沒有排出去，病人脈象浮虛而澀者，「浮」代表「風」，「澀」代表「濕」經絡阻滯，「澀脈」就像蔥一樣，壓下去扁扁、中間空的，這是脈象。

肌肉關節很酸痛，很沉緊，翻身都沒有力氣，病人還有表證，還兼有風濕，就用「桂枝附子湯」。如果大便溏，大便稀稀黏黏的，代表濕，脾主濕，當濕很盛的時候，脾臟功能不好，脾主運化，腸子蠕動依靠脾臟，一旦脾濕過盛，濕就滲到腸子里去了，結果大便出來黏噠噠的，同樣，開給病人去濕葯的時候，病人大便就應該是黏答答的，小便自利者，「桂枝附子去桂加白朮」湯主之。這種風濕關節炎，如果體質素有中濕，在活動以後，又吹到冷風或冷氣導致不能出汗，就容易發生。

桂枝附子湯方：

桂枝四兩（去皮），附子三枚（炮，去皮，破），生薑三兩（切），大棗十二枚（劈），甘草二兩（炙）。

此五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

桂枝附子去桂加白朮湯方：

附子三枚（炮，去皮，破），白朮四兩，生薑三兩（切），大棗十二枚（劈），甘草二兩（炙）。

此五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子術並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩，此本一方二法，以大便鞭，小便自利，去桂也。以大便不鞭，小便不利，當加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。

桂枝辛溫，驅在表之風邪，附子辛熱，逐在經之濕邪，甘草、生薑、大棗辛甘化陽，配合以和營衛，五味成方，具有祛濕溫經，助陽散濕的作用，為風濕盛於肌表的主方。

本方與桂枝去芍藥加附子湯的用量是桂枝三兩，附子一枚，其它都與本方相同，僅僅桂枝、附子的分量略有不同，「桂枝去芍藥加附子湯」的用量是桂枝三兩，附子一枚，其它都與本方相同，但兩方的主治各不相同，一個治陽虛的脈促胸滿惡寒，一個治風濕相博的身體煩疼，這完全由於桂枝、附子的用量關係，特別是附子的用量很大不同，附子小量則溫經回陽，附子大量則力能鎮痛，所以「桂枝附子湯」附子用至三枚。而「桂枝去芍藥加附子湯」中，附子只用一枚。可見方劑的組合，藥物分量是不能忽視的。

本方減去（去掉）桂枝的走表功效，加上白朮之燥濕作用，用作治風濕病，見有大便硬，小便自利者，主要作用是使濕邪從小便排出。

關於服藥後身如痹如冒等狀況，屬於瞑眩現象，是一種藥效對症的表現，古人所謂【葯不瞑眩，厥疾勿瘳（chōu，病癒）】，就是這個意思。

本方應用範圍：

1：治風虛頭目眩重，甚至不知食味。《和劑局方》

2：治寒厥，暴心痛，脈微氣弱。《脈因證治》

3：治六七月中濕頭疼，發熱惡寒，自汗，遍身疼痛。《扁鵲心書》

案例選錄：病者余瑞林，年三十七歲，業商，地址紹興城。病名：風濕。原因：素體陽虛，肥胖多濕，春夏之交，淫雨綿綿，適感冷風而發病。證候：頭疼惡風，寒熱身重，肌肉煩疼，肢冷溺澀。診斷：脈弦而遲，舌苔白膩兼黑，此風濕相博之候。其濕盛於風者，蓋陽虛則濕盛矣。

療法：汗利兼行以和解之，用桂枝附子湯，辛甘發散為君，五苓散辛淡滲泄為佐，仿仲景徐徐汗例，則風濕俱去，驟則風去濕不去耳。

處方：川桂枝一錢，雲茯苓六錢，蒼朮一錢，炙甘草四分，淡附片八分，福澤瀉一錢五分，鮮生薑一錢，紅棗二枚。

效果：一劑微微汗出而痛除，再劑肢溫不惡風，寒熱亦住，繼用平胃散加木香、砂仁溫調中氣而愈。《全國名醫驗案類編》

此病素體陽虛，濕邪勝於風邪，故用桂枝附子湯，加秦艽（ jiāo）來溫散肌表風濕，以蒼朮、茯苓、澤瀉培脾利水，使濕從小便而去，制方內外兼顧，可算得當精妙。

桂枝附子湯方：

桂枝四兩（去皮），附子三枚（炮，去皮，破），生薑三兩（切），大棗十二枚（劈），甘草二兩（炙）。

此五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

桂枝附子去桂加白朮湯方：

附子三枚（炮，去皮，破），白朮四兩，生薑三兩（切），大棗十二枚（劈），甘草二兩（炙）。

此五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子術並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩，此本一方二法，以大便鞭，小便自利，去桂也。以大便不鞭，小便不利，當加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。

桂枝附子湯和桂枝附子去桂加白朮湯處方中，同樣有生薑、炙甘草、大棗，其餘的桂枝附子湯有桂枝和附子，去桂枝加白朮湯有白朮和附子。桂枝附子湯用在病人有「傷寒表證兼有濕證」的時候，所以病人有渾身關節疼痛，這時候用桂枝去風，靠附子去濕，附子行走速度很快。

如果病人沒有表證，只是全身關節酸痛，沒有脈浮就沒有表證，大便溏，小便正常，就是濕往大腸走了，這就是脾臟太濕了，腸子的粘液很多是從脾來的，濕很盛的時候，就順著腸壁出來了，和小便沒有關係，所以不管排尿系統，管腸就可以了，這時候用白朮，是因為白朮專門去脾濕的，如果處方里沒有加附子的話，就只有把脾臟的濕去掉了，不能去掉關節的濕，因為附子走表，附子把白朮帶到四肢關節，把四肢關節的濕去掉。

初服其人身如痹，剛開始的時候，全身關節麻痹，因為附子走表，半日許，差不多十二小時以後再吃一碗，其人如冒狀，頭有昏眩的現象，勿怪。此以附子、白朮並走皮內，不用生薑、甘草、大棗，光用附子、白朮就是「術附湯」。

【術附湯】是發膿救急的時候用的，把身體裡面的膿瘡發出來，現在加生薑、甘草、大棗，就是讓它從脾臟到肌肉到關節，脾主四肢。

順著脾經走到關節裡面把濕去掉，如果逐水氣未得除，故使之爾，因為水氣還沒有辦法完全去除，所以附子在皮膚上面走的時候，慢慢吸收水氣，病人會頭昏，當加桂枝四兩，此本一方兩法也，可以加桂枝，加不加都可以，這是一個處方、兩個方法。一般性的風濕就是可以用這兩個方子，有表證的用「桂枝附子湯」，沒有表證用「白朮附子湯」。方子第三個作用就是治風濕「痛風」。

【桂枝附子湯】把桂枝、生薑、大棗、甘草這樣來看像是「桂枝湯」，少了白芍，把白芍換掉，白芍換成炮附子，就成了「桂枝附子湯」。「桂枝湯」是用在太陽中風表證的時候用的。現在是病人表證沒有了，全身關節疼痛，翻身都不靈活、不能夠翻身，脈象浮而且澀，按《傷寒論》的意思就是說，病人素（本身）有很多濕。

《黃帝內經》：「濕」傷於下，比如久坐濕地，住的房子比較潮濕，濕是從腳下面開始傷害到人體的。現代人比如說在冷氣房間待久了，工作很辛苦，該流汗然又沒有流汗，外面空氣很冷把表束到了，汗又沒有流出來，因為動來動去，身體裡面很熱，很多汗需要排出去到體外，汗液從腸胃一直散發，經過三焦系統走到皮表上來，本來毛孔要打開來排汗，可是冷氣開的很冷，毛孔緊閉汗又排不出去，汗又不會走原路返回，剛開始就停在皮膚表面上，天長日久累積以後，這些汗水就會慢慢累積在肌肉關節裡面，這就是風濕相博，「濕」就是這樣來的。

病人本身平素濕很盛，當湯劑吃下去發表的時候，濕還在那裡，因為桂枝湯裡面有桂枝、白芍，麻黃湯裡面麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草，葛根湯裡面是桂枝湯加麻黃、葛根，都沒有用到去濕的葯。所以病人的濕不會除掉，表證解掉了但是濕不會去掉。

《傷寒論》里張仲景先生，開出的第一個治療「風濕」的方子，就是【桂枝附子湯】的時候，病人是有風有寒，「風」的意思就是說「全身到處遊走」，所以治這種風濕「不能轉側」，但是風濕並不是偏重只在一個關節、或一個地方，永遠霸佔這個地方，肌肉也有痛，忽前忽後、忽左忽右，感覺很多地方都在痛，我們感覺風濕的病人很麻煩，其實不是，「風」的定義就是到處遊走，當我們遇到總是到處遊走疼痛的時候，我們用藥第一個就要想到「桂枝」。中醫是辨證論治，只要看到疼痛到處遊走的時候，就適合用「桂枝」。

【寒】的時候我們用「炮附子」去寒，一般來說只要有痛，大部分都有寒，西醫開處方下去只開個止痛藥，效果不會很好，我們如果開炮附子，附子去寒的力量很強。從這裡我們可以解讀到一個事情，張仲景在漢朝的時候，他就知道「疼痛」不適發炎而來的，發炎而來的痛用「黃連、黃芩、大黃」，就能夠解決掉。

張仲景先生他認為「疼痛是有寒結而來」，因為有寒，本來我們身上很熱的，熱的水一直在循環。人身上就是這樣子，水是一直不斷的循環來回。某個地方有寒的話，寒水凍在這個地方的時候，正常的水循環就過不去，慢慢累積在這裡，累積得越來越大，因為裡面有寒擋到去路，所以痛是從壓力而產生痛，並不是從發炎產生痛。

所以，張仲景先生治療疼痛的時候，他是開「炮附子」，那麼炮附子那麼熱，用下去有沒有錯呢？我們怎麼證明炮附子下去可以治疼痛？很簡單，牙齦如果腫起來，牙醫說要做根管治療，根管治療的時候，牙齦發炎了，牙醫在牙齦上打個洞，洞一打穿的時候，發炎成的膿出來後，壓力減輕掉了，痛也就解除了。所以壓力減輕、減掉了的時候痛就去掉了，但是炎症還在那裡。所以牙醫讓一個禮拜後，再去換抗生素或換什麼葯在裡面，消炎的過程。

所以我們很明確的知道「痛是來自於壓力，而不是來自於炎症」。「炮附子」藥性是無所不入很兇悍，炮附子下去到處跑，它能把寒去掉。寒去掉以後，堵塞寒水的地方的「寒」突然化掉了，結果全身的水循環正常了，水循環一正常，痛就跑掉了、痛就不存在了。

桂枝和炮附子用在一起的時候，全身肌肉痛，不能轉側，一劑下去就通了。如果只開桂枝、炮附子，忘掉開生薑、炙甘草、大棗，那樣叫做自創的「桂附湯」，葯下去痛去掉了，但是病人會便秘，為什麼？因為沒有把津液補回來。

所以，中醫整個經方在治病的時候，中醫治水就像「大禹治水」一樣，西醫是驗血，讓病人拿著驗血報告去開藥，其實是不能這樣開藥的。中醫是治水，西醫是驗血，西醫檢驗指標可以用來做參考，不能說血糖多麼高而用什麼葯。比如中醫按西醫驗血指標的來，這個藥專門治血糖高，我們不能這樣子開處方的。

桂枝附子湯方：

桂枝四兩（去皮），附子三枚（炮，去皮，破），生薑三兩（切），大棗十二枚（劈），甘草二兩（炙）。

此五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

五味葯，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。就是早中晚分三次吃藥，劑量桂枝四兩，炮附子三枚，劑量很重，處方里劑量最重的是炮附子，如果桂枝四兩當成四錢的話，炮附子用的是桂枝的三倍一兩二錢，所以我們平常處方的時候，桂枝附子湯里炮附子是君，炮附子我們平常用的是五錢，桂枝兩錢，生薑兩片，炙甘草兩錢，紅棗十枚。

有的說紅棗三錢、五錢，無所謂，不必要計較，因為紅棗是食物，如果是用的化學的毒，就要非常的計較了。或者中藥的甘遂、芫花、大戟，就要計較，因為這些葯是很兇悍的。紅棗多一顆少一顆無所謂。最重要的是桂枝和炮附子的劑量，我們知道「痛來自寒」，所以炮附子的力量很強，炮附子走表，全身像掃描一樣，一下子就過去了，就像解毒程式一樣，一下子過去沒有一絲一毫會漏掉。

如果說病人大便溏、小便自利，說明病人本身是素有濕的人，他已經在排濕了，因為濕太盛了，濕不用吃藥可以自己排出來，大便會溏、粘稠的，小便很順，一直在排小便，這種情況下，就不需要桂枝了，直接用白朮、炮附子。

桂枝附子去桂加白朮湯方：

附子三枚（炮，去皮，破），白朮四兩，生薑三兩（切），大棗十二枚（劈），甘草二兩（炙）。

此五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子術並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩，此本一方二法，以大便鞭，小便自利，去桂也。以大便不鞭，小便不利，當加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。

「桂枝附子去桂加白朮湯」，實際上是用白朮、炮附子，把桂枝、白芍拿掉，變成白朮、炮附子兩味葯，「炮附子」是去寒的，「白朮」是去濕的，當病人已經有下利，小便自利的時候，我們知道病人是寒、濕，沒有風證。那如果病人同時有風、寒、濕，《金匱要略》里講風、寒、濕，那樣就桂枝、炮附子、白朮同用。病人又有濕，肌肉關節都很痛，有到處遊走，今天這裡痛，每天那裡痛，然後又有寒，我們就桂枝、炮附子、白朮都用。

如果把桂枝拿掉不用，就因為病人的濕可以自己解，這個時候就要白朮、炮附子一起用，劑量就重用炮附子，炮附子五錢，白朮可以用三錢，臨床上常常遇到強壯之人的這種風濕時，我們開的處方劑量很重，為什麼？因為強人體格超過弱人體格。這種情況下炮附子要重用，所以炮附子、白朮的劑量要用多少，還是根據病人體格靈活運用，白朮的劑量必炮附子的劑量要少，這樣才能夠去到全身，治療全身性遊走疼痛。

「桂枝附子去桂加白朮湯」，病人剛開始服藥時身如麻痹，不要以為「身如麻痹」是炮附子造成，其實不是，而是因為病人的濕在動，動的時候會有種麻痹的現象，過後半天再給病人吃藥，三幅盡，其人如冒狀，不要感到奇怪，這就是白朮和炮附子正走在皮內驅逐（驅趕）水氣，白朮去濕、炮附子去寒，「水氣」就是寒濕在裡面，我們怕它太干，才會用炙甘草、生薑、紅棗在裡面，所以會造成「身如麻痹」這個樣子。

這個時候還會有「如冒狀」這個情形，把桂枝加進去也沒有關係，因為風濕在遊走，風濕只要有遊走的現象我們就把桂枝放進去。如果說這樣很麻煩，乾脆一開始就把桂枝、白朮、炮附子加進去，這樣也可以，一點問題都沒有。這樣不求有功，但求無過，不是這樣子的想法，而是希望一劑就把風濕去掉，有時候很忙分不清楚，乾脆就開在裡面了，這樣也無所謂的，不會有事的。

「桂枝附子去桂加白朮湯」，這是風濕在肌肉、在關節上面的處方，湯藥一劑吃下去，頭目就開始昏了，全身開始昏麻，不要以為是炮附子中毒，根本不是炮附子中毒。處方中用三枚炮附子，劑量大，看到很嚇人，病人吃藥後昏麻，但不是炮附子中毒現象。《胎臚葯錄》裡面常常使用炮附子，生附子用的也很多，不要擔心它。

炮附子有炮附子的功能，生附子有生附子的功能，兩個藥物作用不一樣，積表在全身的時候，一定會使用炮附子，而不是使用生附子，該用炮附子用炮附子，該用生附子就用生附子。中醫講「中病」現象，【葯不瞑眩，厥疾勿瘳（chōu，病癒）】。

葯吃下去力量作用到了，病人會開始產生瞑眩的現象。我們有的時候開「白虎湯」，大劑量一劑下去病人就頭昏了，要是「大承氣湯」下去，病人也頭昏，有時還昏半天，昏了以後病人很不舒服的，開方子只要對證，葯一下去就頭昏了，這就是「中病」現象。

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