最新精準肝切除術專家共識發布！

精準肝切除術理念涵蓋了以手術為核心內容的外科治療全過程，包括病情評估、外科決策、手術規劃、手術操作、麻醉及圍術期管理等多個層面。

中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會組織相關專家組制定了《精準肝切除術專家共識》，以下主要為該專家共識的推薦內容。

推薦內容

推薦1：肝切除術多是創傷較大的手術，應於術前對患者全身健康狀況進行全面評估，作為外科決策的考量因素，並行必要的改善性處理。

推薦2：對於存在代謝紊亂的患者，應將血壓控制在正常範圍內，將空腹血糖控制在<7.9 mmol / L。

推薦3：對於老年患者的體能狀態和手術風險，可採用美國東部腫瘤協作組體能評分和ASA分級和心肺運動實驗（CPET）檢查進行判斷。

推薦4：肝臟目標病灶評估應選擇合適的影像學檢查手段，首選無創方式，僅在必要時行有創檢查。複雜病例聯合多種影像學檢查方法有助於精準診斷。應充分利用數字影像技術對目標病灶和肝臟進行可視化立體定量評估。

推薦5：目標病灶評估應涵蓋病灶性質判定、解剖學特點分析，同時還應對肝臟解剖結構進行完備評估，以排除影響肝切除術規劃的脈管變異。

推薦6：對合併HBV感染的患者，術前應常規行免疫學檢測和病毒複製檢測。檢出高病毒載量時，尤其合併ALT升高（高於基線值2倍） 時，術前應先行積極的抗病毒治療。

推薦7：肝硬化和門靜脈高壓症與肝切除術圍術期併發症發生率及手術死亡率相關。合併嚴重肝硬化患者，應慎重考慮施行大部分肝切除術。

推薦8：對合併膽道慢性梗阻的高膽紅素血症患者，術前應行膽道引流，以增強肝臟對手術打擊的耐受能力。

推薦9：對術前9 個月內接受系統化療的患者，應高度重視術中出血的控制及術後可能出現的急性肝功能損傷。

推薦10：Child評分系統可較好預測肝切除術後來併發症發生率和病死率，應作為肝臟儲備功能評估的重要內容。

推薦11：吲哚菁綠排泄試驗可定量反映肝臟儲備功能，聯合Child分級，可作為肝切除安全限量的判斷依據。

推薦12：應根據肝臟目標病灶性質，確定是否具備手術指征。避免對良性病灶施行不必要手術，同時也要避免對難以根治的惡性病灶行預期的非R0切除術。

推薦13：安全肝切除術決策系統拓展了精準肝切除術的適應證，同時不增加肝切除術後肝衰竭發生率。正常肝臟的必需功能性標準化肝體積比（RES）為0.2；當肝功能Child A 級時，若ICG R15<10%，則RES≥0.4；若ICG R15 為10%~ 20%，RES ≥0.6；若ICG R15 為21%~ 30%，RES≥0.8；若ICG R15 為31%~ 40%，只能行限量肝切除術；若ICG R15>40%或為肝功能Child B 級，只能行腫瘤切除術；肝功能Child C 級為肝切除術禁忌證。

推薦14：解剖性肝切除術適用於大部分進展期或段、葉肝蒂受累的肝臟惡性腫瘤以及按解剖節段分布的肝臟良性病變。非解剖性肝切除術適用於肝臟良性病變及合併嚴重基礎肝臟疾病、肝臟儲備功能差的肝臟惡性腫瘤。

推薦15：體外肝切除術是激進的手術方式，必須嚴格掌握手術指征。當預留肝臟主肝靜脈與下腔靜脈匯合部受累，在體無法進行切除和重建；預留肝段門靜脈受累，預計在切除和重建過程中出血難以控制或所需的入肝血流阻斷時間超過安全時限時，可考慮行體外肝切除術。

推薦16：目前仍無循證醫學證據評判門靜脈栓塞術與聯合肝臟分隔和門靜脈結紮的二步肝切除術的優劣，應根據肝臟目標病灶性質、基礎肝臟疾病程度、剩餘肝臟體積進行個體化選擇。

推薦17：剩餘肝臟脈管結構的完好是保證其正常功能的決定因素。對複雜肝切除術，手術規划過程中，應針對剩餘肝臟脈管結構進行重點設計。

推薦18：根據實際情況，包括肝臟病灶位置、肝臟質地、術者操作經驗等，選擇適合的肝實質離斷方法。無論選擇何種方法，都應秉承操作輕柔、解剖精細、節約肝實質、保護剩餘肝臟脈管結構的精準手術理念。

推薦19：肝臟血流阻斷是控制肝切除術中肝斷面出血的可靠手段，應根據病變位置、手術方式、肝實質病變等實際情況，採取合適的阻斷方式。

推薦20：肝臟疾病患者對麻醉藥物的代謝有其獨有特點，麻醉藥物的選擇及劑量調節應根據患者術前肝臟功能評估結果進行個體化設計。

推薦21：控制性低中心靜脈壓技術有利於減少肝切除術中肝靜脈系統來源的出血，適度的低中心靜脈壓可避免剩餘肝臟瘀血，有利於術後肝功能恢復。

推薦22：複雜肝切除術應以血栓彈力圖（TEG）監測凝血功能變化，並指導凝血因子的精確補充。

推薦23：術後應密切監測肝功能變化，定期檢測肝臟生化指標、凝血功能指標，行Child分級和終末期肝病模型評分，動態評估肝功能變化，早期預見可能出現的術後肝功能不全，並儘早予對症支持處理。

推薦24：術後應合理使用護肝藥物，對肝損傷明顯患者，可聯合使用不同藥理機制的護肝藥物。

以上內容摘自：中國研究型醫院學會肝膽胰外科專業委員會.精準肝切除術專家共識.中華消化外科雜誌.2017,16(9):883-893.

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