脊柱外科概要及最新進展：胸椎骨折伴脊髓損傷

胸椎的節段範圍包括T1-T12，由於胸椎有胸廓及肋骨保護，所以相對於頸椎和腰椎來說，胸椎的穩定性較好。臨床上常見的胸椎疾病包括：胸椎骨折伴脊髓損傷、胸椎管狹窄、胸椎黃韌帶肥厚、胸椎結核、胸椎間盤突出等。

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病史問診及受傷機制了解

由於胸椎椎管的解剖學因素，使得胸椎骨折常常伴有脊髓的損傷。胸椎骨折可導致骨折斷端向後移位，壓迫脊髓。此外，骨折後黃韌帶的向後皺縮及不穩定的胸椎間盤也可能是導致脊髓壓迫的繼發性因素。

胸椎骨折的診斷，首先先要了解受傷機制。對於年輕的患者來說，胸椎骨折通常是由於外傷導致。了解受傷的時間、受傷時的姿勢及受傷後的急救處理情況，對胸椎骨折伴脊髓損傷的診斷起著至關重要的作用。對於年齡較大的患者，可能由於骨質疏鬆或者骨腫瘤引起胸椎骨折，需要提高警惕。

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體格檢查

脊髓神經的問診及體格檢查是判斷胸椎骨折是否伴有脊髓損傷的重要環節。體格檢查包括：是否存在截癱？截癱平面在哪？是否出現大小便功能失禁等。

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感覺檢查及感覺平面的確定感覺的檢查主要通過檢查身體兩側的28個皮節的關鍵點。從缺失、障礙到正常分別為0、1和2分。NT表示無法檢查。兩側感覺檢查的28個關鍵點，如圖所示。每個關鍵點均應檢查2種感覺：針刺覺和輕觸覺。

此外，感覺檢查不能遺漏骶尾部肛門這個節段，可以通過肛門指檢確定肛門感覺功能是否存在（分為存在和缺失）。可以在肛門部位粘膜和表皮交接處評估 S4-S5 節段的皮神經感覺功能。除了淺感覺的檢查外，深感覺如位置覺、深壓覺和深痛覺也應進行詳細的檢查。等級評分為：缺失、障礙和正常。感覺平面是指具有正常感覺功能的最低脊髓節段。通過感覺平面的確定，可大致確定損傷的脊柱節段，為治療提供重要線索。

脊髓損傷神經功能分級國際標準（ASIA發布）

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運動及肌力檢查運動檢查包括四肢的活動程度，主動及被動運動功能。

其中主要涉及肌力的檢查：包括5對上肢肌節關鍵肌和5對下肢肌節關鍵肌。上肢肌節關鍵肌包括：C5屈肘肌（肱二頭肌、肱肌）、C6伸腕肌（橈側腕長伸肌、橈側腕長短肌）、C7伸肘肌（肱三頭肌）、C8中指屈肌（指深屈肌）和T1（小指外展肌）。

下肢肌節關鍵肌包括：L2髖關節屈曲（屈髖肌-髂腰肌）、L3膝關節伸展（伸膝肌-股四頭肌）、L4踝關節背伸（踝背屈肌-脛前肌）、L5大踇趾伸展（長伸趾肌-踇長伸肌）和S1踝關節跖屈（踝跖屈肌-腓腸肌、比目魚肌）。

肌力的評估可分為6級：

0級為完全癱瘓；

1級可見或者可觸及肌肉收縮；

2級全關節可主動活動，但不能對抗重力，只能水平移動；

3級全關節可主動活動，能對抗重力，但不能對抗外力；

4級全關節可主動活動，能對抗部分外力；

5級全關節可主動活動可對抗外力。

此外還需檢查肛門括約肌的收縮功能，這在評定馬尾綜合症是具有重要的作用。

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深淺反射及病理征輕微的脊髓損傷，如脊髓震蕩，可沒有明顯的反射改變及病理征。但是嚴重的脊髓損傷，如脊髓休克急性期，所有反射都不能引出，肢體表現為弛緩性癱瘓。

隨著時間的推移，脊髓休克進入恢復期，深部腱反射呈亢進狀態，病理征如Babiskin征等通常在此時可以引出。而且可以通過刺激龜頭、陰莖或者是牽拉導尿管引出球海綿體反射。而且不同的脊髓損傷平面可表現出不同的反射改變。上脊髓損傷可能出現四肢痙攣性癱瘓，病理征陽性。而胸腰椎平面的損傷上肢深淺反射可能正常，雙下肢出現痙攣性癱瘓，深反射亢進，病理征陽性。故不同的深淺反射及是否有病理征的出現對確定脊髓損傷平面具有重大意義。

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影像學檢查

目前最新的臨床指南建議，外傷患者，若無相關胸椎脊髓損傷的癥狀，則無需進行影像學檢查，這便使得病史的詢問及體格檢查在脊柱脊髓損傷治療中具有重要作用。

如果病人自述有疼痛、神經功能損傷，或者反應遲鈍等均需要接受影像學評估。

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X線檢查

X線檢查為胸椎骨折伴或不伴有脊髓損傷影像學檢查中最基本的檢查。常規攝正側位片，必要時可拍攝斜位片，來確定有無椎弓根狹部裂。

通過X線片，可測量椎體前緣和椎體後緣的比值；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度並與上下鄰近椎間隙相比較；還能觀察椎體是否有形變等。

此外，根據X線的損傷程度可以預估脊髓損傷的程度。如胸椎的椎體滑脫Io以上，可能導致完全性的脊髓損傷。

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CT檢查

與X線相比，CT更能精確的顯示微小的骨折塊，並間接反映椎間盤、韌帶及關節突的損傷（與X線相比，CT更能清楚顯示枕頸關節和頸胸關節）。通過CT平掃，我們能觀察到骨折塊進入椎管的程度，並根據該程度進行脊髓損傷的預測。

我們定義：

骨折塊佔據椎管前後徑小於1/3者為Io，

1/3至1/2者為IIo狹窄，

>1/2者為IIIo狹窄。

中、重度狹窄者多有脊髓的損傷。

此外，三維CT重建能更直觀地顯示病變部位，對手術具有重要的指導意義。值得注意的是，在搬動病人進行CT檢查的過程中，應遵循軸線滾動原則進行搬動，防止脊髓的二次損傷。但是CT的缺點在於其對軟組織的不敏感性。

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MRI檢查

相比較CT而言，MRI能更好的反應脊髓、神經根、韌帶等軟組織的結構與功能。特別是對判斷脊髓的損傷具有重要的價值。因為臨床工作中也會碰到CT和X線正常，但MRI提示嚴重脊髓損傷的病人。輕微的脊髓損傷，其在MRI上可無明顯的改變。

但是在較為嚴重的病例中，MRI能顯示出脊髓的水腫、出血、椎間盤的突出、壓迫脊髓的嚴重程度；甚至脊髓橫斷、不完全損傷或者完全損傷均能在MRI中得到體現。對於脊柱脊髓損傷後出現神經脊髓癥狀的病人，均建議行MRI檢查，判斷脊髓的受壓迫程度及其相關病理改變。

此外，MRI也可顯示軟組織的損傷。如韌帶斷裂，在T1WI可觀察到斷裂處的黑色條紋影，在T2WI可觀察到高信號。但是MRI對於骨頭的敏感性不如CT，骨折線在MRI上呈長T1、短T2信號改變。

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神經電生理檢查

神經電生理檢查主要評估脊髓及神經的功能，對於脊柱脊髓損傷後的脊髓損傷程度的判斷具有一定的指導作用。

主要包括：

運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）：指刺激大腦皮層、脊髓或者周圍運動神經，在外周肌肉上測得的電位；

體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）：刺激肢體末端的感覺纖維，在上行感覺通路中記錄的電位，主要反映周圍神經、上行傳導通路及皮層感覺區等；

皮質體感誘發電位（cortical somato-sensory evoked potential，CSEP）：CSEP是通過感覺衝動經脊髓後索即薄束與楔束傳導的，因脊髓感覺區與脊髓前角很近，又為一個整體被蛛網膜所包繞，故通過CSEP檢查可及時發現脊髓損傷與否及其程度；

脊髓誘發電位（spinal cord evoked potential，SCEP）：直接將電極放在硬膜外或蛛網膜腔，對脊髓進行階段性檢測；肌電圖（electronmusclegram）等。

但是神經電生理檢查必須結合病史、體格檢查及相關影像學檢查，這樣才能較全面地評估脊柱脊髓損傷程度。

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其他

另外有一些影像學檢查，雖然不常用，但是對於在CT、MRI無法清楚顯示的情況下，仍有一些參考價值。如脊髓造影對陳舊性脊柱脊髓損傷及陳舊性椎管狹窄具有一定的診斷價值。

椎間盤造影可顯示受損的椎間盤；神經根管造影術能能顯示神經的形態及其周圍的結構變化；脊髓動脈造影術則能顯示脊髓和周圍組織缺血性、血管性和腫瘤性病變。

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治療

對於明確的有胸椎骨折伴有脊髓損傷的患者來說，減壓融合內固定手術是最好的治療方法。手術之前，要明確患者是否由於外傷存在休克等癥狀，在維持好生命體征的情況下，進行手術治療。

Melo-Neto JS等納入了211名伴有脊髓損傷的患者，目的是探討脊柱骨折伴有脊髓損傷患者的手術治療效果。他們的研究結果顯示：

1、接受手術後的患者，存在明顯的手術併發症；

2、女性出車禍的患者通常需要進行手術治療，且癥狀通常為截癱；

3、脊髓神經功能越差，術後的併發症越多；

4、住院時間越久、併發症越多；

5、肺炎和胸部創傷是致死的主要原因。

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術後康復

對於胸椎骨折伴有明顯脊髓損傷的患者，術後的康復訓練及治療至關重要。現在臨床上多採用高壓氧治療配合物理康復治療等。

作者簡介

楊明園師從國際著名脊柱外科醫師李明教授，以第一或共同第一作者發表SCI論文25篇，總影響因子達60.23分，其中，在脊柱外科最權威雜誌《Spine》發表論文6篇，影響因子>5分的論文6篇。完成申請相關專利5項，其中發明專利1項。研究成果2次在全國大會上發言。參與編寫論著共7部。

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