致命殺手：咳嗽糖漿中的右美沙芬

右美沙芬（3-甲氧基-N-甲基嗎啡喃）簡稱DXM，是一種鎮咳藥物，可在140多種非處方咳嗽和冷製劑中獲得。由於其定向劑量的可用性，功效和安全性，已經超越可待因成為最廣泛使用的鎮咳劑。

當使用推薦劑量時，會存在輕微的不良反應，明顯不良事件的原因主要是右美沙芬濫用。當其高劑量（超過1500mg/d）攝入時，會誘發以苯環已哌啶（PCP）為特徵的類精神病癥狀，包括妄想，幻覺和偏執。

我們報告了一名40歲的白人女性，她具有嚴重右美沙芬使用障礙和右美沙芬誘發的精神病性障礙，其癥狀在抗精神病葯和情緒穩定劑聯合治療後才得以緩解。

病例報告

J女士是一名40歲的白種人，具有廣泛的藥物濫用史。在十四歲時開始濫用酒精，而後發展為大麻，酒精，鴉片和LSD。29歲時，報告首次使用右美沙芬，感覺到「讓她更接近上帝」。由於DXM的便利性，低成本和無法在尿液中檢測到的特徵，她的日劑量達到了1620mg（DXM的每日建議最高劑量為120mg）。接下來的5年中，J女士每月持續濫用DXM3-4次。

35歲時，J女士濫用DXM的劑量約為3000-4000mg，她經歷了生動和創傷的夢——「她夢見她的母親用指甲撕開她的臉，切開她的手指和腳趾，撕裂她的手臂」，第二天早上，她繼續在這種受害妄想中掙扎，並對母親施加暴力。入院前的4個月，患者報告每月使用一次DXM，平均劑量為1080-1620mg/d。最後一次使用是入院2天前，她還同時喝了3罐啤酒，這個組合使她的精神狀況進一步惡化。

被發現睡在陌生人家中後，J女士被送進精神病科，隨後她還襲擊了一名警察。她表現出煩躁的情緒，心情不穩定，對工作人員懷疑。尿液篩查僅顯示丁丙諾啡。根據她的抑鬱症病史，每天服用米氮平15mg。

儘管對濫用的藥物進行了幾天的沖洗，但是她仍然懷有敵意，表現出一種不合邏輯的、混亂的思維過程。在增加抗精神病藥物後，她的癥狀得以改善。隨後病人報告了她的廣泛的DXM濫用史。每晚服用奧氮平10mg、雙丙戊酸鈉緩釋劑1000mg，二十天後上述癥狀緩解。出院後繼續服用米氮平、奧氮平和雙丙戊酸鈉。

討論

右美沙芬的活性代謝物——去甲右美沙芬，是一種非依賴性NMDA受體拮抗劑，與氯胺酮和PCP相似的方式起作用，它們都會產生類精神病癥狀。典型的尿液篩查檢測不到右美沙芬，因此臨床醫生可能會忽視其影響。右美沙芬由CYP2D6代謝，所以快速代謝型人群可能更容易受到影響。

DXM的嚴重精神病癥狀具有劑量依賴性：較低水平（1.5-2.5mg/kg）會發生類MDMA感知改變；2.5-7.5mg/kg會導致運動、認知和感知功能受損，與酒精和大麻的綜合使用相當；較高水平7.5-15mg/kg誘導與低劑量氯胺酮類似的強烈幻覺、解離狀態和興奮；濃度大於15mg/kg導致完全的心理物理解離，類似於高劑量氯胺酮的使用，具有暴力行為，體溫升高和可能的心臟或呼吸停止，進而導致死亡。

DXM中毒治療的重點是緩解癥狀。以前報道的精神藥物治療包括短效苯二氮卓類藥物或低劑量抗精神病葯（氟哌啶醇，利培酮和喹硫平），也有相關研究證實了奧氮平的療效。本報告中，我們的病人就使用了奧氮平和情緒穩定劑雙丙戊酸鈉，有效控制了DXM濫用引起的嚴重精神病性癥狀。

結論

右美沙芬（DXM）是一種易於獲得、廉價的非處方藥物，具有濫用潛力。雖然一些國家已經開始限制右美沙芬銷售或限制在18歲以上人群使用，但目前還沒有聯邦禁令或完全禁止。

右美沙芬由CYP2D6代謝，所以快速代謝型人群可能更容易受到影響，他們當中有人因濫用右美沙芬而死亡或住院的事例曾被報告。許多藥物（包括抗抑鬱葯）是CYP2D6的強效抑製劑，如果同時服用這些藥物及右美沙芬，可能產生藥物間的相互作用，曾有因此致死的事例報告。

作為濫用藥物，DXM在尿液中無法檢測到，這可能是其誘發的精神疾病未被準確診斷的原因。臨床醫生必須意識到DXM使用潛在的精神病性影響，特別是在對青少年和成年年輕人的鑒別診斷中。

參考文獻

Martinak B, Bolis R A, Black J R, et al.Dextromethorphan in Cough Syrup: The Poor Man』s Psychosis[J].Psychopharmacology Bulletin, 2017, 47(4): 59.