朱曉萍病例提供：顱腦惡性腫瘤合併危重肺栓塞的救治翟振國點評：血栓與出血風險平衡的掙扎與糾結

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患者情況

患者女性，52歲，因「陣發性頭暈伴嘔吐2周」入院。患者2周前無明顯誘因出現頭暈、伴有嘔吐，發作時右上肢麻木無力。於當地醫院就診查頭顱MRI：左側側裂池佔位（血管瘤），門診擬「左側側裂池血管瘤」收入神經外科擬手術治療。

治療過程

患者入院後完善相關檢查，局麻下行腦血管造影檢查，術後患者病情平穩。術後第二日中午12時許（2017年3月8日），患者突發意識障礙，呼之不應。患者血氧飽和度及血壓持續下降，血氧飽和度降至70-80%，血壓下降至65/45mmHg。立即行氣管插管和呼吸機輔助通氣治療，多巴胺升壓、平衡液擴容等治療。D-二聚體 25.01mg/L，床邊心超示右房、室增大，右室壁運動明顯減低，少中量三尖瓣反流，肺動脈收縮壓41mmHg，LVEF=58%；攜帶轉運呼吸機行CTPA檢查示雙側肺動脈主幹及分支內多發低密度充盈缺損影（見下圖1），考慮大面積（高危）肺動脈栓塞。

與中日醫院呼吸與危重症醫學科翟振國主任商議，考慮機械通氣條件下吸O2濃度80%下SPO2維持在~93%，血壓維持在~94/50mmHg，心率128次/分左右。患者存在顱內病變，溶栓有腫瘤破裂顱內出血的風險，權衡利弊後，暫不溶栓治療。予普通肝素鈉4000IU負荷劑量精推, 後12500IU靜脈推泵以18IU/ kg. h速度泵入, 每6h測定APTT值並調整肝素用量，並保持APTT低限達標值。與此同時密切觀察病情，如氧合和血壓繼續下降趨勢，準備rt-PA 半量（25mg）溶栓方案。

抗凝治療1小時後，監測患者氧合和血壓維持於原水平無繼續下降趨勢。吸O2濃度80%下SPO2維持在~93%，血壓維持在~ 94/52mmHg, 逐漸趨於平穩， 10小時後SPO2 和血壓上升至SPO2：100%，血壓98/62mmHg，心率逐漸降至 98次/分。一天後生命體徵逐漸平穩，心率逐漸下降 101次/分，RR 13次/分，血壓115/73mmHg ，SPO2：100%。複查心超LVEF=55%，肺動脈收縮壓35mmHg。D-二聚體20.75 mg/L。至第3天， APTT39.6s，D-二聚體8.42mg/L, 心率 85次/分，RR 16次/分，血壓134/68mmHg ，SPO2：98%。CPAP模式，氧濃度35%，呼氣末正壓4cmH2O。抗凝後第4天，APTT32.6s，D-二聚體降至4.47mg/L, 機械通氣CPAP模式，氧濃度35%，更換低分子肝素鈣6000IU Q12H皮下注射。抗凝後第5天至第10天，生命體征平穩，第10天複查肺動脈CTPA：雙側肺動脈主幹未見明顯充盈缺損等血管形態異常改變（見圖2）。低分子肝素希弗全4250IU，Q12h一直至4月23日停用。4月25日神經外科行開顱探查+顱內佔位病變切除術。見腫瘤質地偏硬，與腦組織分界不清，約4*5.5cm大小，病理：左顳膠質母細胞瘤。術後一周繼續使用低分子肝素希弗全4250IU，Qd。

CTPA：圖1（抗凝治療前）

圖2（抗凝治療後）

救治體會

從這個病人的救治過程，我們體會：既往的2h rt-PA 50mg 方案使用於以下肺栓塞的兩種情況值得商榷，需要個體化調整，以保證肺栓塞搶救成功且不引起腦出血病人真正獲救。以下體會與各位同道討論並歡迎指正。

1、大面積肺栓塞血流動力學不穩定的患者，如存在溶栓禁忌症時，緊急時刻無條件去做介入治療時，如果機械通氣條件下，血壓和氧合能維持於生命體征不致危險的情況下，可使用普通肝素抗凝救治。同時在使用普通肝素抗凝時，APTT值調整保持於下限甚至根據病情好轉情況縮短普通肝素的使用時間。但需密切觀察生命體征，如無好轉趨勢，立即採用半量rt-PA 25mg-30mg，2h溶栓方案。

2、同時，臨床實踐中我們也體會：大面積肺栓塞血流動力學不穩定的患者，如存在溶栓禁忌症，包括肺栓塞心臟驟停患者，如使用50mg rt-PA，2h溶栓方案，尤其對於老年人或高血壓患者，一方面會有腦出血併發症的風險，另一方面2h靜滴時間對危機時刻救治爭分奪秒效果欠佳。所以實踐中，我們採用溶栓方案為：首先10mg 靜推10分鐘，隨後15mg 靜脈推泵2h完成，救治數例後成功同時病人出血風險較小。