從「大田模式」看保險業如何服務醫改？

2015年，福建省被定為國家第一批醫改試點省份，在綜合醫改試點中做出很多新探索。目前，福建已在全省逐步推行醫責險。2017年1-9月，福建省(不含廈門)共有7510家醫療機構投保醫責險，提供風險保障379922.55萬元，已決件數1060件，已決賠款3541.19萬元。

福建省三明市大田縣從當地實際出發，率先在全省推行醫療責任險。近日，《中國保險報》記者從醫療責任險如何服務當地醫改入手，採訪了大田縣相關工作人員和保險機構，探尋保險業在服務醫改的功能作用。

「保險有查勘員，有法律顧問，保險的介入能進一步促進醫患糾紛的規範化處理，有了這個概念，我們在提升醫院醫療質量方面更加得心應手。」近日，《中國保險報》記者在與福建省三明市大田縣醫療糾紛人民調解委員會(以下簡稱「醫調委」)辦公室常務副主任陳之壠聊天時，還沒來得及提問，陳之壠就滔滔不絕地從保險在服務醫改方面的功能作用說開來。

「前幾年，在一次醫鬧事件中，我曾被兩百多人圍著，自己的人身安全都得不到保障。」

回想起那次醫鬧事件，陳志壠仍然感到後怕。2013年，大田縣一位產婦生完孩子後死亡，產婦家屬聚集了兩百多人到醫院鬧事，陳之壠當時就在現場進行調解。「家屬高額理賠100萬元，這次糾紛前前後後用了幾個月的時間協調，因為沒有醫責險，最終由醫院賠償25萬元。」

陳之壠告訴記者，大田礦區多，當地通過鬧一鬧解決問題的方式由來已久，因此，同樣的處理模式也被套用在醫患糾紛問題上，所以當地發生醫鬧事件也很常見。

自2014年醫療責任保險(以下簡稱「醫責險」)在當地推行以來，一改以往醫鬧事件「有鬧有賠」的常態，處理流程都按照規定流程辦理。截至2017年11月上旬，大田縣一共發生15起醫患糾紛，目前都已經得到合理解決，保險公司也對符合條件的案例進行了賠付。

促進醫患糾紛矛盾解決

關於醫責險，有一個讓陳之壠印象深刻的案例。

2015年10月，一個小孩頭部受傷到大田縣上京鎮衛生院接受治療，醫生用彈力繃帶為其包紮傷口，囑咐第二日來更換繃帶，因某種原因，該小孩及家屬並未如期更換，最終導致小孩前額出現肌肉組織壞死，留下一條11厘米的疤痕，家屬向該衛生院要求賠償美容費等。

因不同地區、不同鑒定對於美容費用的評定標準都不同，此次醫患糾紛在三明、福州、漳州三個地方司法鑒定所都進行評估後仍然難以調解，最後，大田醫調委一改四處奔跑鑒定的方式，協調醫患雙方坐下來商量處理，醫院表示只能按照醫院所在地的標準進行賠償，即總金額8萬元，但患者仍然難以接受。最後，通過醫調委和保險公司的協商，由保險公司賠付9.1萬元，醫院賠付3.9萬元，總賠付金額13萬元，此事才告一段落。

陳之壠告訴記者，在大田，像以上這類衛生院一年的總收入大約120萬元，利潤在20萬元左右，這類衛生院一般有十餘名工作人員，如果賠付十幾萬元，那麼一年下來，衛生院的支出都會存在困難，更別提獎金等福利了。十幾萬元對於這類衛生院來說可是一筆很大的負擔。通過醫責險，保險公司承擔70%的賠償，能有效緩解這類醫療機構的壓力。從患者角度來看，也能心平氣和的配合調解。

醫患糾紛數量明顯下降

記者了解到，大田縣2014年引入醫責險時，共有兩家保險公司在當地啟動，自2014年至2017年11月上旬，大田縣醫責險保費共交約180萬元，理賠金額約100萬元。參保的醫療機構從最初的80多家增長到300多家，全縣283家個體鄉村衛生所也逐步加入參保，基本實行了全縣醫療機構全覆蓋。

醫責險推出之前，大田每年大約50起醫患糾紛，目前每年發生醫患糾紛數量在20起以內，醫患糾紛發生率明顯降低的同時還能得到高效化解。陳之壠告訴記者，「雖然有的案件比較複雜，調解時間長，但有醫責險的支撐，醫患之間都更加理智，讓我們調解的壓力也得以減少，工作開展更加順利。不像以往，一有醫患糾紛，就出現醫鬧，醫院、家屬、醫調委都很被動。」陳之壠感慨。

三年來，醫調委引入醫責險帶給陳之壠最大的感觸有兩點：一是在開展工作時順利很多，按照合理合法的要求逐步推進，這樣也更加公平。二是人情價、同情價不復存在，更加規範透明。以往患者「我是弱者，你是醫療機構，你要多照顧我一點」這類想法逐步打消。三是減輕醫療機構的負擔。引入保險機制後，醫療機構只需要按照比例承擔部分費用。

通過大田縣醫責險的相關約定，保險公司的賠付標準採取浮動機制。即：保費一年4000元，保額為：患者索賠金額在1萬元以內，經醫患雙方協商解決，由調解委員會簽字確認，憑醫患雙方協議書收據賠付，由保險人依保單約定全額賠付。若索賠金額在1萬以上5萬元(含)以下，由當地衛生局、醫患糾紛調解委員會組織在自願、公平、公正的原則下協商解決的，保險公司承擔相應90%金額。5萬以上10萬元(含)以下承擔80%，10萬以上15萬元(含)以下承擔70%，15萬元以上20萬元(含)以下承擔60%，最高20萬以上30萬元(含)以下承擔50%。

在陳之壠看來，醫責險在醫療機構事件中賠付比例根據實際情況上下浮動的機制可以解決兩個極端問題，這樣既能防止醫患糾紛中患者漫天要價的現象，又能防止醫院在具體執行過程中因無需承擔責任而鬆散懈怠。

11家保險機構在閩推行醫責險

在三明市，不僅僅是大田縣，寧化、清流、尤溪等也都在推行醫責險。目前，三明市所有公立醫院採取大田的模式，引入醫責險。

其實，福建已在全省逐步推行醫責險。記者了解到，2017年1-9月，福建省(不含廈門)共有7510家醫療機構投保醫責險，福建全省所有設區市均組織轄內醫療機構投保醫責險，共提供風險保障379922.55萬元，已決件數1060件，已決賠款3541.19萬元。

根據福建保監局統計的數據顯示，2017年福建開展醫責險且已出單的保險機構共有11家，分別為：人保財險、平安產險、太保產險、國壽財險、中華聯合、太平財險、都邦財險、陽光產險、長安責任、天安財險、紫金財險。

一旦發生醫療糾紛，投保醫責險的醫院會將相關資料同時報至醫調委和保險公司，保險公司在接到報案後會派出相關工作人員第一時間介入，醫調委在調查了解案件時，保險公司的查勘員也會同時參與，會根據實際情況請有關專家來討論病例。正如陳之壠所言，對於醫療事件中的損失界定問題，當地醫調委會請醫學專家做相關鑒定，複雜的案例則會請三明市醫療鑒定委員會鑒定，或者司法鑒定總鑒定。

醫責險能有效緩解醫患糾紛，在具體調解過程中，在醫調委工作多年的陳之壠希望保險公司能引入更多醫療專家，「保險公司在醫療責任險方面最缺的是醫療專家和相關專業知識，這樣更有說服力。」

記者觀察

化解醫患糾紛 建立多層次綜合責任保險體系

在醫療風險管理領域，保險的介入越來越多、越來越深，保險也逐步被醫療機構所接受。但目前，保險對於醫療機構的服務還較為單一，以醫責險為主，未來，保險如何更好服務醫療事業是長期探尋的問題。

2017年《中國醫生生存現狀調研報告》對醫生壓力的調查中發現，61.5%的醫生認為醫患關係是他們最主要的壓力來源，近三成醫生所在的醫院經常發生醫鬧事件。

8月31日，陝西榆林市一家醫院內，一名待產孕婦從樓上墜下身亡，將醫患糾紛推向全國焦點;就近的來說，11月李某在河南新鄉一家醫院入院後死亡，李某家屬糾集大量人員圍堵醫院門診部，並在醫院門診樓前設靈堂、放哀樂、扯條幅、擺花圈、支大鍋做飯。

醫患糾紛由來已久。防範醫療糾紛必須做到風險處置前置，保險無疑是重要的手段，醫責險雖能有效緩解，但醫責險本身還有待進一步完善，此外，僅靠醫責險也還遠遠不夠。

綜合成本率高、覆蓋層次有限、產品單一

醫責險是化解醫患糾紛、減少醫鬧現象的有利措施，但傳統醫責險覆蓋層次有限、綜合成本率高等問題亟待解決。

從保險公司來說，醫責險雖然市場很大，但相對風險較高，導致部分民營醫療機構和社區醫院沒有合適的保險產品購買，保險機構承保積極性不高。

「情況不好導致慘賠，情況好也是微利。」 就如三明市大田縣，2014年推行醫責險時兩家商業保險公司啟動，但其中一家保險公司在承保後就接連出現兩起醫療死亡事故，出現超額賠付，導致該家保險公司最終撤出大田醫責險市場。

從醫院來看，雖然近幾年在政策強制要求下，部分省市醫責險的投保率呈現上升趨勢，但事實上，部分醫療機構的自主投保積極性不高，原因多樣。

保障額度較低。比如，上海有一家醫院在投保了十年醫責險後，因每年的賠付金額不足保費導致該醫院最終停止投保。

在醫患糾紛調解方面的缺位。例如，在部分地區醫責險運行過程中，保險機構很少介入醫患糾紛的調解，只發揮經濟補償的作用，讓醫療機構對保險轉移糾紛的功能較為失望。

險種單一、承保範圍有限。目前，醫責險承保對象主要集中在公立醫院，對於非公立醫療機構，特別是民營診所，市場上的相關保險產品太少。個別針對這類醫療機構的保險產品也呈現出險種單一、賠償限額低等難以滿足市場實際需求。

以醫責險為主體，多層次險種共同發展

目前，醫責險化解醫患糾紛的作用已經顯現，下一步需要解決的問題主要有兩個方面，一是賠付率高導致部分保險公司駐足不前;二是擴醫責險覆蓋面，全方位服務醫療事業。

首先，可以按照區域或醫院級別統一投保，統籌管理。如，陝西省漢陰縣衛生計生局將全縣180所醫療機構醫療責任保險進行組團打包，根據醫院的實際合理劃分保險檔次。據悉，該縣實行打包購買醫責險後，保費總金額由2016年的77萬元下降到2017年的50.4萬元，單次醫療事故賠付限額上漲幅度達2倍以上。從保險機構的立場來看，這種創新做法能進一步發揮保險的大數法則，有防治因醫責險賠付率高導致保險機構陷入兩難的境地。

其次，針對不同醫生執業人群和醫療機構，創新保險產品。據了解，傳統醫責險集中在與醫療機構合作，國內並沒有相對完善的、針對醫生個人的執業保險體系。目前，個別地方以及保險機構已經開始摸索，在上海，就有保險公司合作推出醫療機構綜合責任保險、醫務人員執業綜合保險以及患者醫療意外保險，試圖不同角度覆蓋不同的風險。此外，在鼓勵社會資本辦醫、鼓勵醫生多點執業的政策利好窗口期，有部分保險公司也在嘗試合作推出面向醫生個人的保險產品。

第三，可以將醫責險和第三方調解機制一併納入醫療糾紛調解體系，提高醫患糾紛處理效率和效果。

業內人士認為，我國醫責險市場的潛在需求旺盛，但目前我國這一市場尚在起步中，雖然全國各地有一些創新做法都還處於起步摸索階段，能否有效推動這個市場快速發展還未知，但是我們拭目以待。

記者 梁羅榮 通訊員 黃小娜

編輯 房文彬

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