應用 PDCA 模式指導腰椎手術患者術後佩戴腰圍的實踐

來源：北京積水潭醫院

作者：韓冰 高小雁 劉曉雪 閆碩

摘要

目　的

探討應用PDCA指導方法對於腰椎術後患者佩戴腰圍護理指導的效果。

方　法

對2013年9—12月我科收入的初次行腰椎手術患者31例，由責任護士按照PDCA指導方法對患者及其家屬進行腰圍佩戴的指導：

術前1d計劃階段（P），對患者和家屬的現有能力進行全面了解評估，了解其對此項操作的認識及需求；

實施階段（D），應用《骨科用具護理指南》中的「腰圍使用流程（腰椎術後）」對患者及家屬進行逐步培訓，並在表格內標記掌握效果；

檢查階段（C）：指導完畢後，術前、術後分別應用「腰圍佩戴標準以及效果評價（腰椎術後）」進行2次腰圍的鬆緊度、腰圍的位置和體位要求3個方面的評價；

改進階段（A）：對於在評價過程中存在不合格的患者，加強不合格項目的指導培訓，進入下一個PDCA指導循環，直至完全掌握為止。

結　果

與以往傳統指導方法相比較，經過PDCA指導方法的患者及家屬，在腰圍佩戴技能掌握方面有較大的提高；在出院時的滿意度調查中，有效溝通及健康教育有效性方面均有不同程度的提高。

結　論

在腰椎手術患者術後健康教育中，應用PDCA模式進行指導能顯著增強患者佩戴腰圍的準確性和有效性。

[關鍵詞]PDCA；健康宣教；腰椎術後；護理

[中圖分類號]R681.5；R47[文獻標識碼]B[DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.072

近年來，PDCA(Plan-Do-Check-Action，PDCA)循環管理已貫穿於醫院管理的各個流程，在護理的質量控制、安全管理、帶教培訓方面都有深入的探討，並取得了良好的效果[1-2]。PDCA體系運轉的基本方式是以計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（action）的科學工作程序進行管理循環，該循環實際上是一個小螺旋，每次循環都將起點提高到一個新的水平[3]。術後在一定時期內佩戴腰圍，是腰椎手術患者術後常用的護理措施之一，腰圍對於術後患者可以起到局部固定、支持、保護、減輕承重等作用，從而達到限制活動、減輕疼痛、減少承重，以利於骨的癒合的目的，為患者術後早期下床活動創造條件。

以往，護士對於腰圍佩戴的指導沒有統一標準和評價指標，患者經過護士指導後掌握腰圍佩戴的水平也參差不齊，需要反覆講解和糾正方法。2013年9—12月，我科將PDCA循環引入到對腰椎手術患者術後的健康宣教中，結合臨床護理工作和患者的特點，形成一套固定的PDCA指導模式，幫助腰椎術後患者正確、快速掌握腰圍佩戴的技巧，取得了良好效果，報道如下。

1

對象

本組患者共31例，其中男17例，女14例，年齡26～66歲。第1診斷為腰椎管狹窄11例，腰椎間盤突出13例，腰椎滑脫7例。患者無其他心腦血管等嚴重內科疾病，能夠順利與護士進行溝通，並有1名較為固定的家屬陪伴。31例患者均行全麻手術，其中行腰椎內固定手術25例，腰椎板開窗減壓、腰椎間盤切除術6例，手術範圍均≤3個節段。所有患者術後均需佩戴腰圍，術後第1天可下地活動，無脊髓損傷。對31例患者應用PDCA模式指導腰椎術後佩戴腰圍。

２

實施方法

2.1護理人員培訓

對護理組內責任護士按照《骨科用具護理指南》中的「腰圍使用流程（腰椎術後）」[4]進行統一培訓，對於操作流程及評價標準進行解析，消除理解偏差，統一操作步驟及動作。培訓後，由1名護理組長對全部責任護士進行此項操作的考核，責任護士考核合格後，方可對患者及家屬進行指導。

2.2腰椎術後患者腰圍佩戴

PDCA指導

2.2.1計劃階段（P）

術前1d，由責任護士與患者及1名固定陪同的家屬先進行溝通，了解患者及家屬所掌握的關於手術和術後的注意事項，明確其對於腰圍使用知識的掌握現狀，了解患者對於腰圍佩戴存在的顧慮和問題。責任護士針對患者的具體情況，制定指導計劃，著重糾正患者對於腰圍佩戴的誤區，在「腰圍使用流程（腰椎術後）」表格內標明患者已掌握的步驟，列出患者提出的問題，例如：腰圍要什麼時候帶？可不可以坐起來再佩戴腰圍？術後帶有引流管時能不能戴腰圍，怎麼戴？ 腰圍是不是戴的越緊越好，等等。

2.2.2　實施階段（D）

按照《骨科用具護理指南》中的「腰圍使用流程（腰椎術後）」對患者及家屬進行指導。當護士指導完畢後，需由家屬主導、護士配合，協助患者完成軸向翻身1次，同時，責任護士糾正家屬和患者的錯誤動作。在「腰圍使用流程（腰椎術後）」表格後增加「掌握情況」1項，患者和家屬每掌握一個步驟，責任護士在相應步驟的「掌握情況」欄內進行打勾標記，直至全部步驟均打勾完畢。指導分為護士講解演示和患者家屬實際操作2個階段。指導完畢後，詢問患者和家屬是否還有問題並進行解答。

2.2.3檢查階段（C）

指導後和術後第1天首次下地時，責任護士協助家屬幫助患者佩戴腰圍，並用「腰圍佩戴標準以及效果評價（腰椎術後）」進行腰圍的鬆緊度、腰圍的位置和體位要求3個方面的評價。

護士在檢查腰圍佩戴效果的同時要告知患者和家屬哪一步操作存在問題，並幫助逐一分析解釋出現此問題的原因，以及出現這樣的錯誤會給患者帶來怎樣的不適和不良後果，直至患者和家屬理解為止。

2.2.4 改進階段（A）

對於在2次操作評價中出現不合格的患者及家屬，責任護士對其所出現的不合格項加強培訓，分析原因，提出改進措施，進入新的PDCA循環指導，然後再進行評價，直至掌握為止。

３

效果評價

3.1 評價指標

腰圍佩戴合格率及患者出院時滿意度。腰圍佩戴合格率指標：評價患者術後第2次坐起下地時，由患者和家屬獨立完成的佩戴腰圍操作。由2名經過統一培訓的護士，按照《骨科用具護理指南》中「腰圍佩戴標準以及效果評價（腰椎術後）」[4]對腰圍的鬆緊度、腰圍的位置和體位要求3個方面進行評價。

評價內容包括佩戴好的腰圍鬆緊是否可伸入一指；腰圍正中線是否正對患者脊柱，上緣至肋緣下，下緣至臀裂；佩戴、摘除腰圍時是否保持卧位，由平卧位軸向側翻至90°進行佩戴、摘除，脊柱無側屈、旋轉。其中任何一項不合格即為培訓不合格。出院滿意度指標：與2013年5—8月相同醫生及護理組的同類患者出院滿意度進行比較。

3.2 實施效果

全部患者均於術後第1天佩戴腰圍按時下地。經過術前、術後責任護士應用PDCA指導方法對患者家屬進行腰圍佩戴指導後，在患者術後第2次坐起下地時，由患者和家屬獨立完成佩戴腰圍的操作，按照「腰圍佩戴標準以及效果評價（腰椎術後）」對患者及家屬的操作進行評價，腰圍佩戴的總合格率達97%（30/31），其中腰圍的鬆緊度及佩戴體位合格率達100%（31/31）。與以往同類患者相比，總體合格率上升38.7%。

患者及家屬在出院時能夠熟練掌握腰圍佩戴技巧，並在出院後1周的電話回訪中，能夠正確回答關於佩戴腰圍操作的要點問題，對腰圍佩戴操作技巧方面沒有疑問。患者出院時的滿意度調查中，「護士是否能與您進行有效的溝通，解決您的問題？」的評分為（4.90±0.30）分（滿分為5分），較開展PDCA指導前相同患者的評分上升12%；「護士對您的健康教育對您來說很有用？」的評分為（4.71±0.53）分（滿分為5分），較之前上升10%;總體滿意度評分上升11%。

４

討論

4.1 加強對患者佩戴腰圍健康指導的臨床意義

腰圍佩戴是腰椎術後患者必要的保護措施之一，方法錯誤、位置錯誤等都可能降低腰圍對患者的保護效果，從而給患者造成意外的傷害。腰圍的佩戴時間因手術方式和患者體質等原因，約0.5～3個月。一般患者術後住院時間僅為3～7d，患者術後使用腰圍的大部分時間需要患者和家屬共同完成。因此，讓患者和家屬在術後迅速正確掌握並使用腰圍，是護士健康宣教的重點。

4.2 應用PDCA模式指導患者具有強化和互動效應

本研究中應用PDCA模式指導的方法比傳統宣教法更注重了宣教前的計劃（P）和宣教後的改進（A）階段。

護士對患者和家屬在佩戴腰圍方面已有的水平、存在問題進行了解後，給予針對性指導和解決問題，起到了對症下藥的作用。而宣教後的評價階段，則起到了考核作用，及時評價患者及其家屬對此項操作掌握情況，並針對不足再強化指導，同時也對患者和家屬起到了提醒和引起重視的作用。

在實施PDCA法之後,患者及家屬表示,通過護士指導後的評價，明白了問題所在，在接下來的指導中，會更加細心、認真地傾聽並練習，與護士進行更多的互動，故取得了較好的健康教育效果。傳統的宣教法注重護士給患者講解了多少，內容是否全面，卻忽視了患者在傾聽、理解、掌握信息方面存在的差異，患者在宣教過程中，始終聽從護士講解，處於被動角色，對於操作存在的問題沒有明確的指向性,故其對技能的掌握效果不盡相同。

4.3 患者能較好掌握腰圍佩戴的鬆緊度，對護士工作滿意度高

實施PDCA模式指導前，多數患者和家屬在腰圍佩戴的鬆緊度方面掌握較差，而在腰圍的位置、佩戴腰圍時的體位相對掌握較好。究其原因，腰圍的位置和佩戴腰圍時的體位2個指標比較明確，有明確的參照標準和比對位置，只要告知患者和家屬牢記即可。但腰圍的鬆緊度不僅需要家屬主觀判斷，還需要患者主觀判斷，因此容易產生偏差。

以往患者經常出現佩戴腰圍坐起後，由於腰圍過緊造成呼吸困難，需打開腰圍重新佩戴，或佩戴腰圍過松，外層搭扣位置錯誤等的問題。也有患者由於腰圍佩戴過緊，在摘除腰圍時出現引流管壓迫皮膚造成的嚴重壓紅。

經過PDCA指導方法培訓後，患者和家屬在腰圍的鬆緊度方面掌握良好，通過多輪的PDCA循環講解及親自參與佩戴操作，患者和家屬能夠很好地配合，並在腰圍鬆緊度上達成一致，經過強化記憶，對腰圍鬆緊度產生固化印象，從而能夠順利完成操作。這也提示護士，在對腰椎術後患者進行佩戴腰圍指導時要及時發現問題，分析原因，制定目標、整改措施並組織實施，使問題得以改進[5]。

採用PDCA指導模式，從制定計劃階段，護士就鼓勵患者和家屬清楚地表達自己的需求；在指導過程中，重視患者和家屬的疑問，並幫助解決問題，加強了護患雙方的互動，從而提高了患者對護士工作的滿意度。

[參考文獻]

[1]李繼平,王艷梅,賀偉.護理管理學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2007:185-187．

[2]朱敖榮,戴志澄,毛磊.管理學基礎[M].長春:吉林人民出版社,1994:479-481．

[3]高玲,鄧靜,李艷,等.PDCA循環用於低年資護士管理提高手術室工作質量[J].護理學報,2011,18(10A):35-37.

[4]高小雁.骨科用具護理指南[M].北京：人民衛生出版社,2013:35-41.

[5]夏柳琴,柴慧紅,朱明麗.PDCA循環在ICU突發事件演練中的應用[J].護理學報,2011,18(5B):22-24.

文章轉載於《護理學報》

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