高血壓病人越治越多，好得很！

「慢性病防治的投入與效價的多維評估研究」高級別研討會

「拷問」現代醫學有了規則才能走好路

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1月8日，在《醫師報》社的會議室里，召開了一場規模不大，但規格層次頗高的研討會，對於中國慢性病防控來說，這是一場具有里程碑意義的會議。

「現在的醫學發展實在是太快了，而我們只顧往前走，忘了從哪裡來，要到哪裡去」，全國政協副主席、中國科協主席韓啟德院士感慨，國家非常重視人民的健康，也投入了大量的資源，但並未得到滿意的結果。

韓啟德院士在2015年就提出對於現代醫學的「拷問」。縱觀我國整個現代醫學，包括預防、治療和健康檢查等均有「一窩蜂」的現狀，提出要業界及時反思，並充分研討，旨在通過科學的評估，重新審視現代慢性病防控的工作範疇與走向，從而提高全民的健康素養，提升醫生的臨床決策，助力健康中國。

為此，《醫師報》主辦了這場「慢性病防治的投入與效價的多維評估研究」高級別研討會。來自高血壓和腫瘤領域的十幾位專家暢所欲言，對高血壓的診治評估、腫瘤的普查意義評估、基因檢測價值的評估等議題進行了深入的探討。

韓啟德院士指出：「我很高興《醫師報》能夠組織專家開展此次專題討論，引領行業正能量與聲音。」他希望今後多舉辦類似活動，他呼籲專家，要把健康宣傳作為一種責任。

中國醫師協會張雁靈會長指出，國家把推進健康中國建設作為國家長遠戰略工程來抓，全民健康的目標不僅僅是國民身體健康。我們應該把健康戰略放在提高國民全面健康的高度來考慮。只有提高國民全面素質才是真正的全民健康。建國以後，我國制定了很多國家層面的規劃綱要，但總是缺少一個對國民素質提高的指標、目標和投入的規劃。如果不把提高國民素質提到議事日程，只是單純地研究健康與疾病，不是長遠的戰略，是不全面的規劃。所以，在健康中國的建設中，在國家層面的規劃、綱要和方針政策中，應該有提高國民素質的目標、任務、措施和投入的具體要求。

《醫師報》社長王雁鵬表示，《醫師報》通過11年的努力，得到了專家和業界的認可。未來將一如既往做好傳播，為國家大健康作出媒體的表率。

《醫師報》常務副社長兼執行總編輯張艷萍主持座談會並代表報社衷心感謝韓主席的信任，「國家政策制定需要各界的支撐，希望我們共同推動。」《醫師報》將一如既往「關注行業脈動、以科學促進健康、用人文溫暖醫學」，共鑄醫學影響力。

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高血壓是全民動員的「戰爭」

一直以來，高血壓被醫學界稱為「無聲殺手」。這是由於高血壓通常沒有明顯的臨床癥狀，尤其早期往往無任何感覺，僅有少數人會出現頭痛、頭昏、胸悶等癥狀，且這些癥狀也不是高血壓所特有。但長時間的高血壓會悄無聲息地損害著心、腦、腎等重要臟器，直到出現卒中，如腦出血、腦血栓；心肌梗死、心力衰竭；腎功能衰竭等嚴重併發症，威脅人的生命。

高血壓是卒中發生最主要的危險因素，研究表明，收縮壓每升高10 mmHg，卒中發生相對風險增加49%；舒張壓每升高5 mmHg，卒中風險增加46%。80歲以上人群發生卒中的風險是50歲左右人群的64倍。血壓升高者發生卒中的風險是血壓正常者的兩倍以上。在不同年齡段的整個血壓範圍內，血壓水平與卒中死亡率也呈對數線性關聯。

世界高血壓聯盟秘書長張新華教授介紹，「半個世紀以來眾多的臨床試驗表明，高血壓患者降壓治療可以顯著減少腦血管事件的發生。」

歐美、日本等富裕國家卒中死亡率低，得益於社會經濟的發展（教育水平高，醫療服務好，收入高，期望壽命長等），高血壓得到良好的控制。

實際上，100年前，美國的卒中死亡率比中國還高；40年前，日本的卒中死亡率也比中國高。但是經過多年的高血壓防控工作，其卒中死亡率明顯低於中國。

回顧半個世紀以來我國的高血壓防控工作，我們取得了許多矚目的成績。張新華教授指出，20世紀80年代末、90年代初，我國卒中死亡率就已經開始下降，城市較農村下降更快，但仍遠遠高於日本、美國。「中國人群高血壓防控的總體狀況不是做多了，是做得不夠，需要加強！」

高血壓防控「投入少、見效多、覆蓋廣」

「20世紀80年代末，當時我在新疆急救中心工作，每天平均要接診4~6位重症卒中患者，1位重症心肌梗死患者。後來出國學習，我發現同樣是急救中心，日本卻鮮有卒中患者，這令我感到非常疑惑，那裡的醫生告訴我，日本自開展健康教育、高血壓的控制和管理後，卒中就已經很少見了。」新疆自治區人民醫院副院長李南方教授介紹，新疆農牧區是高血壓的高發區，高血壓患者眾多，卒中患病率非常高，嚴重危害公眾健康的同時，也導致很多家庭因病返貧。這很大程度上是因為基層醫療水平有限，缺乏高血壓的防治知識，高血壓未能得到有效的治療和控制而導致的。

其實，由於血壓未控制好而導致大量卒中發生的現狀不僅發生在新疆農牧區，全國大部分基層地區同樣面臨這一問題。基層是高血壓防控的主戰場，但在我國恰恰也是薄弱區。

據國家衛計委衛生髮展研究中心研究員游茂介紹，目前，我國衛生總費用可分為兩部分，其中一部分是經常性衛生費用，據國家衛生計生委衛生髮展研究中心測算，2014年我國經常性衛生費用為2.4萬億，其中1.7萬億是慢性病衛生費用（包括慢性病治療和預防費用）。

但我國大部分慢性病費用都花在大醫院，基層慢性病費用只佔很少一部分。近幾年農村慢性病防控得到了一些改善，主要得益於醫保的覆蓋。因此，慢性病防控還是要向基層發展，要利用基層的衛生機構來進行慢病防控。

游茂指出，據預測，至2020年我國慢性病衛生費用預計會達到2.9萬億，到2030年預計會達到7萬億。

「我國應該把有限的醫療資源用在『投入少、見效多、覆蓋廣』的領域。另外，難治性和重症高血壓危害巨大，臨床對於繼發性高血壓的診治重視不足，呼籲投入更多的資源進行管理。」李南方教授表示。

天津市第四中心醫院院長田鳳石教授也表示，慢性病防控首先要基層醫院參與，由大型醫院督導，更為重要的是政府督導和財政投入。

高血壓患者不一定都用藥物治療

為何指南將高血壓閾值定為140/90 mmHg？血壓多少開始要治療？張新華教授表示，目前的臨床試驗表明，將血壓在140/90 mmHg以上作為啟動降壓治療的閾值，給予降壓治療可以降低心血管事件的風險。但低於這個閾值開始降壓治療能帶來多大的獲益尚未有一致結論，相關研究正在進行中。

需要注意的是，收縮壓140 mmHg真的比139 mmHg嚴重很多嗎？其實並非如此，許多患者血壓在140 mmHg左右，但其心血管風險並不高，降壓治療獲益也不大。

張新華教授指出，高血壓的治療不一定用藥物治療，生活方式治療也是治療。為了更有效地利用醫療服務資源，讓我們的花費效益比能獲得最大，收縮壓160 mmHg以下的患者應先進行生活方式干預，在風險評估的基礎上開始治療，而不是收縮壓達140 mmHg就立即開始治療。

中國醫學科學院阜外醫院張宇清教授也表示，從總體投入的效價比來看，高血壓的干預效價比最高。就目前而言，中等風險人群才是篩查的重點，是需要重點投入的人群。

針對此，中國醫師協會中西醫結合醫師分會會長陳可冀院士表示，一般來說，人類的年齡有多大，其血管狀態也就有多老。隨著年齡的增大，血壓也會相對地增高。」一般收縮壓達150 mmHg不要採取過於積極的治療。現在國內外對血壓正常值及其治療與否，有很多討論和不同見解，臨床應該結合靶器官受損情況，實事求是地進行個體化處理。同時，陳院士指出，中藥降壓研究也應重視。

對於高血壓的治療，國內外均有相關指南進行指導。世界高血壓聯盟前任主席劉力生教授指出，我國在制定高血壓指南時借鑒了國外的先進經驗，同時，幾十年來我國自主進行的多項大型隨機臨床研究已經為我國的指南提供了很多的證據，我們的證據也被國外的一些指南所引用，也充分顯示出我國相關證據的權威性。

提供治療服務應基於證據，以社區為基礎

世界衛生組織也有明確的高血壓防控措施。張新華教授介紹， 2016年9月22日，世界衛生組織發布了一個HEARTS工具包，旨在在全球範圍內有效地提高高血壓、心血管病防控的效益。更為重要的是，HEARTS工具包強調心腦同管，在花費最小的情況下預防心腦血管病。

世界衛生組織提出的基層醫療機構慢病防控操作方案（WHO PEN 方案）I，就是要綜合管理高血壓和糖尿病，預防心臟病，腦卒中和腎病。包括充分利用機會性篩查，通過簡單的檢查發現需要轉診的患者，應交給專科醫生處理，對不需要轉診的患者進行評估，根據心血管總體風險水平決定防控策略。低風險者可先予生活方式指導，中等及高風險予生活方式指導同時進行藥物治療。

患病率增加反映醫療服務水平提高

張新華教授和北京力生心血管健康基金會秘書長管廷瑞教授均表示，慢性病患者病死率下降將導致患病率上升，這是臨床醫療服務水平提高的標誌。

因為患者生存期延長，即使發病率下降數十年內也不會導致患病率的下降，不能解讀為越治患者越多。患病率增加反映了醫療負擔的加重。就像池子里的水，入口水流量不變或稍有減少，而出口水流量減少更多，池子里的水總體來看是增加的。

慢性病導致的醫療負擔持續加重是全球共同的問題，然而，我國與富裕國家的差距是，臨床服務水平都在提高，但目前我國卒中死亡率仍然很高，而歐美等富裕國家卒中死亡率大大降低。

當然，高血壓防控不只是醫學問題，也是社會問題。張新華教授表示，醫生在臨床為患者制定治療方案時，要考慮研究證據，也要考慮衛生服務政策的規定，同時要得到患者的認同，為患者提供最佳的建議。衛生服務政策制定要依據指南，但也應根據當地的實際情況，考慮經濟實力。應在當地的人群中比較已有證據的各項干預措施，選擇效益最好的，無論是否有中國/地方特色。

韓啟德：高血壓防治有我國特色

韓啟德院士總結指出，因為這麼多年的堅持，高血壓的防控工作取得了很大的進展。防治之路有我國的特色，有自己的堅持，有清晰的舉措，具體實施還有待加強。從整個醫療界來講，很多概念需要釐清。

「醫療界的人做好自己的事要比做好研究更重要。而做研究不僅是科學的研究、技術的研究、技術應用的研究，還需要我們主動跟社會，跟經濟，跟政府共同聯動，這樣才能對人類健康做出更大的貢獻。」

「楊進剛 許奉彥 董傑 宋箐 張蕊.「拷問」現代醫學,[489].醫師報,2017-1-12（12-13）」

編輯、排版：《醫師報》張璐

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