「改病歷」的手 如何把控好？

（健康報/記者 孫夢）近日，某微信公眾號發布《北大醫院，你就回答一件事：為什麼篡改病歷》一文，對患者鍾某熙在北京大學深圳醫院診療期間的病歷真實性和診療合理性等問題提出質疑，再次引發公眾對醫療機構和醫務人員「改病歷」的探討。對「改病歷」這一行為應該如何認識？電子病歷的應用，是否讓「改病歷」變得更難防範？怎樣才能最大程度地避免損害患者權益？

「改病歷」引發爭議不鮮見

74歲的患者鍾某熙因診斷膽囊結石並急性膽囊炎、高血壓、冠心病，於2016年10月19日在北京大學深圳醫院接受全麻下腹腔鏡膽囊切除術和腸粘連松解術。術後，患者感覺腹痛、腹脹等，於2016年11月6日接受腹腔鏡探查術，發現出現消化道穿孔、腹腔感染等併發症，隨後轉入ICU監護治療。2016年12月15日，患者轉至深圳市第三人民醫院進一步治療。2016年12月30日，患者離世。

2017年1月3日，其家屬向北京大學深圳醫院社會工作部投訴，並要求封存住院期間全部病歷。當日，患者家屬在網上發表《北大醫院，你就回答一件事：為什麼篡改病歷》一文，對病歷真實性表示懷疑。1月4日，北京大學深圳醫院發表聲明，對患者的懷疑表示理解，並承諾進行後續調查。聲明還指出，一旦發現當事醫生存在違規違紀問題，決不袒護，堅決處理。從1月4日起，該院已暫停當事醫生手術以配合調查。

其實，因「改病歷」而引發的公開報道並不鮮見，這也從另一方面說明，醫方「改病歷」實實在在觸動著公眾神經。記者上網搜索後發現，2016年第四季度，有多起類似事件出現在公眾視線當中：10月，山東省青島市一產婦母嬰雙亡，醫院被疑事發後篡改病歷、推卸責任；11月底，上海市某醫院一名新生兒被確診腦損傷，家長認為醫院失職導致孩子錯過最佳治療時間，並質疑醫院篡改病歷；12月底，一名新生兒在四川省彭州婦幼保健院出生後死亡，家屬也將對醫院篡改病歷的質疑發到朋友圈……

修改和篡改不好認定

「司法實踐中，患方經常提出對病歷的質疑，但真正被審判機關認定存在篡改病歷的情況並不多。」北京市律師協會醫藥衛生法律專業委員會副主任紀磊介紹，對患者提出的病歷真實性問題，需要甄別到底是病曆書寫不規範還是偽造事實，也需要對病曆書寫問題是否影響到疾病診治過程評價，醫療機構是否應當對患者損害後果承擔賠償責任進行專業判斷。「當然，如果確實存在偽造、篡改病歷的行為，《侵權責任法》第58條明確認定這屬於醫院的過錯，醫療機構應承擔相應責任。」

北京市病案質量控制和改進中心主任、中日友好醫院醫務處副處長焦建軍指出，人們常說的「改病歷」，其實包含兩種情形：一種是正常的修改，一種是惡意的篡改。他說，病曆書寫應該遵循「客觀、真實、準確、及時、完整、規範」的12字箴言，從嚴格意義上說，病歷應當「有錯就改」，以體現「規範」的要求。此外，在衛生主管部門的相關規定中，運行病歷是可以修改的，只有在病歷歸檔成為病案後才不能修改。

北京醫院醫務處副處長魏亮瑜指出，醫療機構和醫務人員出於主觀故意，對病歷進行違背事實的更改，肯定是惡劣行為。「但是，在臨床實踐中，下級醫生寫出草稿，往往需要經上級醫生完善，制訂出最有利於患者的治療方案，並可能需要對最初的病歷版本進行修正，這是十分常見的。如果在這個過程中醫生操作不規範，容易讓這些正常的修改變得『面目模糊』，遭人懷疑。」

2010年，衛生部頒布了《病曆書寫基本規範》，明確病曆書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保證原記錄清楚、可辨，並註明修改時間、修改人簽名；不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。「可在實際執行中，能嚴格遵守這些規定的醫生其實寥寥無幾。」魏亮瑜說。

規範電子病歷有助防篡改

2010年10月，衛生部開始在北京等22個省（區、市）開展電子病歷試點。截至目前，電子病歷已在大多數醫療機構內推行。實行電子病歷後，如何保證患方合法權益是患者很關心的問題。原來手寫病歷時，塗改會留下痕迹，現在全在電腦里，修改是不是都沒有痕迹了？

焦建軍指出，要想成為真正意義上的電子病歷，需要有3個方面的技術保障：第一，醫生要有經過第三方電子商務認證授權機構（CA）認證的電子簽名，用電子加密技術保證簽名的真實性、合法性；第二，要有「時間戳」，每一條醫囑、每一次更改都有時間上的記錄；第三，操作後台要有電子病曆日志，保證在電子病歷中的所有操作和更改會被記錄下來。「這3點就從技術上關閉了篡改病歷的『後門』。」

「有了真正意義上的電子病歷，不管經過篡改的病歷多『圓滿』，不管如何覆蓋痕迹，原始的版本、每一次的修改依然能看到。這時，改病歷究竟是為了更好地反映臨床思辨過程，還是出於主觀目的和個人利益進行篡改，也就能更準確地作出判定了。」魏亮瑜說。

記者在採訪中了解到，在全國範圍內，有CA認證和「時間戳」等技術的醫院為數不多，大多數醫院推行的電子病歷，更多的是使用文字處理軟體編輯、列印的病歷文檔，錄入信息不能作為數據來提取。這種情況下，修改過的電子文本的確很難保留痕迹。焦建軍坦承，缺少真正的電子病歷系統進行技術把關，若想進行病歷篡改，從管理上確實很難防範。

醫生應加強法律意識

「醫院對下大力氣投入發展電子病歷尚有猶豫，其中一個重要原因是在司法實踐中，電子病歷的法律地位還沒有得到確認。」焦建軍說，要從法律上認可電子病歷的效力，需要衛生行政部門、工信部門和司法部門等共同協商，定出「規矩」，比如電子病歷需要包含哪些要素，電子簽名如何才能被認可，誰來認可等。

「患方也要加強自我保護的意識。病歷是反映診療過程的重要書證，在權益受到侵害時，患方可在第一時間提出封存病歷，以保全證據。」焦建軍說。

「醫生應該認識到，自己寫出的每一個字都有可能變成呈堂的書證，因此在書寫病歷時要增強責任意識和法律意識，按照法律步驟操作，依據行業要求修改。」魏亮瑜說。

「實踐中，醫務人員工作非常繁忙，完成對疾病的診治是他們最根本的工作。」紀磊說，建議參照國外的做法，對於某類疾病的常見癥狀製作制式模板，讓醫務人員對於患者存在的癥狀予以勾注，同時對患者特異性表現予以重點記錄。有條件的醫療機構，在上級醫生完成病歷審核後，科室最好能在歸檔前安排專門人員對病歷進行複核確認，然後確認簽字提交，以糾正病曆書寫瑕疵，減少醫患矛盾。