年終了，醫保餘額該好好管管了

（健康報/ 清華大學醫療管理研究中心研究員 黃燕）據報道，近日有市民反映，北京某中醫院針對老人推出「促銷活動」，到門診開藥滿500元即可獲得禮品。對此有市民質疑，退休老年人醫保報銷比例較高，醫院在年底醫保起付線「清零」前做活動，有加劇老年人「突擊買葯」嫌疑，造成醫藥資源浪費。

上述案例實質涉及對醫保個人賬戶餘額的管理問題。醫保基金是緊缺資源，管好它至關重要。

如何管理醫保個人賬戶餘額？我以為，這筆錢不僅不應被年終清零，而且應鼓勵參保者將其作為醫療儲蓄。鑒於所有參保者都會面臨看大病貴的問題，該餘額不僅要專款專用，而且應該用於保大病。

中國衛生經濟學會理事會會長高強指出，要將有限的醫保資金用於民眾最急需的健康保障上，基本醫療保險應當是以保大病為主。將醫保個人賬戶餘額用於保大病，各地已有創新的做法，比如鼓勵將該餘額用於補償參保者治療大病時的自費部分；還可用於購買商保。上海市從2017年1月1日起試行職工醫保個人賬戶資金自願購買商業醫療保險。試點初期，可自願使用個人賬戶歷年結餘資金，為本人購買上海醫保賬戶住院自費醫療保險和重大疾病保險兩款專屬產品。

對於醫保機構允許醫院截留醫保餘額的做法，我認為不可取。醫保的兩個主要功能，是為患者減負以及維護醫療質量和價值的穩定。如果允許醫院截留醫保餘額，難免會助長其重醫保餘額而輕醫療質量或合理需求。

對醫院更具正向激勵的做法是：首先，醫保採購要買在價格的低位，以逐步消除價差。可通過多措並舉，比如帶量採購或團購、價格談判、直接採購等；第二，醫保機構可與醫療機構協商，嚴格規範高價葯或檢查的使用適應症，然後實行醫保支付差異化，即如果高價葯或檢查屬臨床必需，可提高醫保報銷比例，且會向急症、重症、「一老一小」、經濟困難的患者群體傾斜；第三，實行服務打包定價，比如按病種支付。醫保機構可與醫療機構就服務內容、數量、質量、價格、方式等進行談判和協商，直至達成共識、雙方簽訂服務協議。如果服務性價比高（如日間手術），且患者滿意度高，醫保機構可提高其醫保支付標準和採購量，以此作為對醫院的激勵，想必這比把醫保餘額留給醫院有效得多。

如何管理基本醫保年終結餘？在醫保制度建立初期，因經驗不足，醫保年終結餘率較高（據悉國際標準是10%），表明醫保資金使用效率低，部分資金被閑置。近幾年，醫保年終結餘逐漸減少，甚至出現缺口。確保醫保結餘不會過高或過低，達到安全水平，目前已有共識，就是開源節流。

我認為，「開源策略」，除了要增加醫保申購便利度（比如可網上申購）、提高醫保性價比，以調動國民參保的積極性，還要全面整合各路醫保資金，包括城鎮職工和居民基本醫保、新農合、大病醫療救助、商保、慈善捐款、國企利潤、福利彩票等，最終不僅有統一和公平的全民基本醫保制度，還有多樣化和多層次的商保制度。

「節流策略」則更為關鍵，比如通過醫保管理電子化，以及委託第三方專業機構經辦醫保，以降低醫保管理成本。通過多措並舉，擠出醫藥服務水分，讓醫保採購買在低價位。藉助智慧醫保，加強醫保在線監控，倒逼醫生規範醫療服務。實行醫保支付規範化、差異化，倒逼醫院提高精細化管理水平，實現醫保和醫療供需精準對接，根本解決醫保和醫療資源不足與浪費並存的問題。