專家共識：難治性癌痛的診療流程和藥物治療
中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會（CRPC） 難治性癌痛學組
近年來，隨著姑息治療學科的不斷進步、發展，WHO 三階梯鎮痛治療原則和NCCN 成人癌痛指南 已逐步被各級醫師所掌握，80%～90%腫瘤患者的疼痛癥狀能夠通過規範、有效的治療得以緩解。但仍有10%～20%患者的疼痛屬於難治性癌痛，僅通過常規的藥物治療效果不滿意和（或）出現不能耐受的不良反應。儘管這部分患者僅占癌痛患者的1/10～1/5，但難治性癌痛卻是我國癌痛治療的一個「軟肋」，其對醫患的困擾超過其他疼痛的總和，成為醫生、患者共同面臨的棘手問題。為規範國內難治性癌痛的診療過程，提高癌痛治療領域醫務人員的業務素質、提升醫療服務質量，促進難治性癌痛事業的長足發展，中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會（CRPC）難治性癌痛學組組織國內相關領域專家經過多次討論、修訂，最終撰寫完成《難治性癌痛專家共識2017 年版》。鑒於國內外可供參考的資料尤其是前瞻性資料有限，疏漏在所難免，希望專業人士多提寶貴意見，以便今後補充修訂。
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難治性癌痛的治療原則和推薦意見
1.1 癌性神經病理性疼痛的治療原則和推薦意見
癌性神經病理性疼痛應考慮聯合使用輔助鎮痛藥物，以阿片類藥物為基礎，輔助鎮痛藥物以抗驚厥藥物和（或）抗抑鬱藥物為首選，必要時可增加非甾體類藥物或類固醇激素。有微創介入治療適應證者推薦早期應用，以提高鎮痛效果，改善軀體功能，降低藥物劑量。
1.2 骨轉移性癌痛的治療原則和推薦意見
骨轉移性癌痛應遵循全身藥物治療和局部治療相結合的模式。局部治療包括姑息性放療和微創介入治療。全身藥物治療推薦阿片類藥物、非甾體類藥物、雙膦酸鹽/地諾單抗、放射性核素等聯合應用。 對於自發性與誘發性骨痛的發生，應盡量減少誘因， 同時處方救援鎮痛藥物。
1.3 癌性爆發痛的治療原則和推薦意見
對於有明確誘因的爆發痛，若病因能去除則以病因治療為主。對於難以去除病因的誘發性疼痛和自發性疼痛則可在適當提高基礎鎮痛藥物用量的基礎上處方救援鎮痛藥物處理爆發痛。
1.4 癌性內臟痛的治療原則和推薦意見
應用阿片類藥物基礎上，考慮聯合輔助鎮痛藥物，以抗抑鬱藥物為首選，並依據原因不同給予對應治療；同時可針對內臟神經支配區域或腫瘤侵犯的部位採用微創介入治療。
1.5 其他臨床常見難治性癌痛的治療原則和推薦意見
其他常見的腦脊髓膜轉移痛、盆底會陰痛、治療後臂叢神經受損上肢靜脈淋巴迴流受阻痛、幼兒疼痛等，應採用個體化的治療原則，早期應用微創介入治療或其他有效手段。對於各種手段都無效的終末期患者，可採用臨終難治性癌痛的鎮靜。心因性疼痛可轉至精神科。
1.6 難治性癌痛的診療流程
難治性癌痛的診療涉及疼痛的評估、阿片藥物的使用、輔助藥物的聯合應用、爆發痛和副作用的處理以及微創介入治療等多方面，詳見圖1。
圖1難治性癌痛診療流程圖
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難治性癌痛的藥物治療
2.1 難治性癌痛藥物治療概述
對於難治性癌痛患者，阿片類藥物治療是基石， 通常需要根據癌痛機制的不同聯合非甾體類藥物和（或）輔助鎮痛藥物，一般不建議兩種以上阿片類藥物的同時使用。如出現下列情況時需要進行阿片類藥物轉換或改變給葯途徑：1）疼痛控制，但患者出現不能耐受的不良反應；2）通過增加劑量未達到滿意鎮痛效果但不良反應增加。
2.2 癌性神經病理性疼痛的藥物治療
對於癌性神經病理性疼痛，單用阿片類藥物療效欠佳，往往需要輔以輔助鎮痛藥物治療改善患者癥狀。抗抑鬱藥物包括阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗驚厥藥物包括加巴噴丁和普瑞巴林。對於伴神經壓迫癥狀的患者，應使用類固醇激素。神經病理性疼痛常常合併炎性疼痛，可加用非甾體類藥物。目前不推薦長期使用類固醇激素和非甾體類藥物。
2.3 骨轉移性癌痛的藥物治療
阿片類藥物是治療骨轉移性癌痛的基本藥物， 因骨轉移性癌痛常合併炎性痛和神經病理性疼痛，臨床可聯合應用非甾體類藥物和抗驚厥藥物、抗抑鬱藥物。為減少骨不良事件發生，需定期應用雙膦酸鹽藥物，必要時應用地諾單抗、放射性核素等。對於自發性與誘發性骨痛的發生，需處方救援鎮痛藥物。
2.4 癌性爆發痛的藥物治療
爆發痛的藥物治療在緩釋阿片類藥物基礎上追加速釋阿片類藥物。在國內，速釋嗎啡片在爆發痛的治療中佔有主導地位。特殊情況下，還可以選擇通過皮下、靜脈等非胃腸道途徑使患者達到快速鎮痛。近幾年也有通過口腔或鼻腔黏膜等新型給藥方式用於快速緩解爆發痛。目前，對於緩解爆發痛的藥物用量建議為每日阿片類藥物總量的10%~20%。如果24 h 爆發痛次數>3 次，需增加背景痛藥物劑量。
2.5 癌性內臟痛的藥物治療
阿片類藥物是目前治療癌性內臟痛的重要藥物，一般推薦聯合使用抗抑鬱藥物。對於腸痙攣性疼痛，可考慮聯合使用抗膽鹼能藥物；伴腸梗阻或不全腸梗阻，可以考慮採用非胃腸道給葯途徑的藥物， 如丁丙諾啡舌下含片、芬太尼透皮貼劑，也可採用患者自控鎮痛術以及其他輔助藥物，如類固醇激素、H2 阻滯劑、抗膽鹼能葯和/或奧曲肽。
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