商業健康險介入「最高性價比的醫療」

近來，價值醫療（Value-based Medicine）概念正在全球範圍內提倡。這個概念是指如何在一定成本下獲得最佳治療效果，衛生經濟學家將其稱為「最高性價比的醫療」，倡導從傳統醫療服務轉型為「以人為本的一體化服務」，實現供給側（醫療機構與廠家）與需求側（患者與健康人群）利益的平衡。

推行價值醫療非常關鍵的一點就是要建設多層次支付和保障體系。

價值醫療：可發揮更大作用

11月16日，在財新傳媒·健康點智庫舉行的「2017中國價值醫療高峰論壇」上，發布了由國家衛計委中國人口宣傳教育中心指導、財新傳媒·健康點和中國抗癌協會康復會共同完成的《中國腫瘤患者服務升級報告》。《報告》根據中國國情，提出了「價值醫療」的5E方向，即療效（efficacy）、效率（efficiency）、效益（effectiveness）、賦能患者（empowerment）和醫患同心（empathy）。其中，在改善效益，即對「醫療支付改善」的探索方面，《報告》提出要明確商業保險的定位，提供切實的政策支持，為患者支付提供多樣化選擇。

作為《報告》支持方之一的百時美施貴寶中國總裁林泰慷曾表示，在未來很長的時間中，國家醫保目錄仍然是支付和保障體系的骨幹和核心，但是商業健康險也可以發揮更積極的作用。

11月15日，保監會向業內就《健康保險管理辦法》徵求意見（以下簡稱「徵求意見稿」），本次《徵求意見稿》新增了關於「健康管理服務與醫保合作」的相關規定。

其中提到，保險公司經營醫療保險，應當按照有關政策文件規定，積極介入醫療服務行為，監督醫療行為的真實性和合法性，加強醫療費用支出合理性和必要性管理。應當積極發揮健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫療費用支出。應當積極發揮作為醫患關係的第三方作用，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾糾紛問題。

雖然上述規定中並沒有提到價值醫療，但是「介入醫療服務行為」「加強醫療費用支出合理性和必要性管理」「降低不合理的醫療費用支出」等都和價值醫療所倡導的內涵具有一致性。

圍繞《徵求意見稿》的相關內容，論壇上多位嘉賓就商業健康險如何介入「價值醫療」提出了自己的觀點。大家普遍認為，由於商業健康險覆蓋率偏低、份額小，目前介入「價值醫療」還面臨諸多困難，但是它在建立新的消費渠道、運作大病保險以及借鑒國外的HMO、PBM模式等方面都進行很多嘗試，也取得了一些成功，未來可發揮更大作用。

直擊要害：提高覆蓋率

事實上，保險公司在與醫院的合作中一直處於弱勢地位。多位嘉賓表示，商業健康險的支付額度占醫院收入的比重達到一定程度，才能發揮作用。

目前來看，由於商業健康險在我國人口中的覆蓋率偏低，支付額度占整個醫院收入的比重可以到忽略不計的層面，所以要介入醫療服務行為，真正發揮「第三方」作用，還有很長的路要走。

泰康在線財產保險股份有限公司副總裁兼首席運營官丁峻峰認為，新技術應用和新的銷售渠道的建立可以有效提高商業健康險的覆蓋率。

據了解，騰訊、阿里、百度等很多互聯網公司都在積極的參與到醫療保險的市場中，例如大流量聚集口的支付寶、微信等都有了專門的保險服務平台，BAT對於C端用戶市場的影響力和滲透力不言而喻，保險公司與這些平台的合作已經顯現了一定的效果。

11月2日，泰康在線與騰訊微保合作推出的健康險——微醫保，只是針對微信用戶1%的人群做了一個灰度測試，就引起了整個社會的強烈反響。

「過去醫療保險的件均非常低，而且利潤比較薄，用傳統的銷售方式很難覆蓋它的產品銷售成本。隨著互聯網渠道和新興渠道的切入，會大大降低銷售成本，也會增加用戶對於醫療保險的接受程度。」丁峻峰說。

此外，丁峻峰還提到，商業健康險介入價值醫療的另一難題是產品供給方面，目前市面上的健康險以給付型居多，報銷型偏少。之所以保險公司不敢做報銷型的產品是因為對醫療行為和患者後續的管理還沒有有效的方式，所以報銷型的健康險目前大多是虧損的。

丁峻峰表示，在購買商業健康險的人群擴大到一定程度的時候，就可以覆蓋更多的醫療服務，包括社保目錄以外的醫療服務，同時也可以跟高價葯、特別的診斷談一個更優惠的價格。而且有了這些大數據支持就可以在診療路徑上對於患者有更多的建議和管控，擴大報銷型產品的規模。所以覆蓋率會形成一個良性循環。

另闢蹊徑：建立協調機制

國務院醫改領導小組專家諮詢委員、中山大學風險管理與保險學系主任申曙光稱，商業健康險介入價值醫療，要與醫院、醫保、藥廠等建立起協調機制，需要注意的是，這之間不是博弈的關係，而是協調的關係。

丁峻峰表示，保險公司在承接國家大病保險賠付運作的過程中，已經開始和醫院、健康服務機構進行數據和平台打通，並開始積累大量醫療數據。另外，隨著醫療制度改革，醫院想有更多的創新方向，商業保險也會是它考慮的支付方之一，因為醫院也希望保險公司帶來更多有價值的病患。隨著購買商業保險的客戶群越來越大，作為醫療服務的提供方一定會更加註重這部分的客戶源。

此外，我們也看到人保健康探索形成的「湛江模式」「太倉模式」「平谷模式」等一系列具有代表性的創新實踐、中國人壽參與建設新農合大病保險異地就醫實時結算平台，以及中國太保、泰康保險在藥物臨床試驗責任保險、藥品責任險等方面的實踐，都為商保介入醫療體系打下了一定的基礎。

對此，業內人士認為，保險公司要想建立與醫療體系的協調關係，單靠一家公司是不可能的，還需各公司聯合起來，形成一個完整的資料庫，才能真正發揮作用。

他山之石：嘗試HMO、PBM模式

自20世紀90年代開始，美國大力實施管理式醫療（HMO），PBM作為管理醫保控費的第三方組織應運而生，PBM的核心業務是幫助保險公司和企業制定醫療福利計劃，控制醫療費用，對保險公司客戶的藥品進行管理。

HMO、PBM等在海外是成熟的醫療保險模式，是否適用於中國呢？現場嘉賓給出的答案是肯定的，但是要做好本土化的工作。

記者了解到，在引入HMO、PBM等模式方面，平安、泰康等公司已經進行了一些實踐。

2016年9月份，平安健康與美華醫療集團合作推出國內首個HMO項目，10月份與南方醫科大學深圳醫院簽署戰略協議，正式開啟公立醫院管理式醫療新模式。

受國外PBM模式啟發，泰康保險在2015年曾推出過一款針對初次診斷乳腺癌患者的保險——「粉紅衛士」，針對已經被診斷出罹患了乳腺癌的患者，根據保險公司的建議和提供的診療路徑接受治療，治療費用和藥品可以享受到較大的優惠。沿著這個思路，泰康保險也做了針對糖尿病、高血壓等慢病基於健康管理和用藥打包的保險方案。這可以看作PBM的一個雛形或者初級階段。

此外，不少保險公司選擇了自己進入服務方，開始收購醫院，試圖在未來形成支付加服務的閉環。

據記者不完全統計，今年6月泰康保險首家醫、教、研一體化三級綜合醫院——泰康仙林鼓樓醫院完成揭牌，泰康同濟(武漢)醫院也將於近期揭牌。今年3月，復星保德信人壽與上海市質子重離子醫院在上海正式簽署戰略合作協議，深化雙方在「保險+大健康」的合作。2016年5月，陽光保險集團與濰坊市人民政府合作建設醫保定點三級綜合醫院陽光融合醫院正式對外開診。

對此，申曙光表示，在目前的大環境下，險企想要介入健康醫療領域，自己辦醫院是比較可行的一條出路。商業保險資金是長期、穩定的、大規模的，可以使用30年、40年，甚至50年，這是其他任何資金都無法實現的，辦醫院也不可能1、2年就實現盈利，需要長期穩健經營，從這個角度來看兩者是高度吻合的。但是關於定位的問題，是往中高端醫療發展還是向普惠方向發展，是公司需解決的。

未來可期：介入健康管理

據了解，在美國等發達國家，保險公司正紛紛探索從「被動理賠」到「全流程管理」的角色轉變，保險公司的角色不再局限於出險後的理賠，開始更多的參與和主導前端的健康管理者或健康合作夥伴。

申曙光表示，在「全民醫保」和「健康中國」的大背景下，老百姓對醫療和健康的追求日益提高，保監會出台的《徵求意見稿》也與時俱進，鼓勵保險公司以不同的方式參與健康管理，包括預防、康復等，並提出用於健康管理的成本費用可以佔到保費的20%，這是一個很重要的突破。

「健康管理也是未來商業保險介入價值醫療的一個重要方向。」申曙光說。

記者 朱艷霞

編輯 房文彬

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