中醫流行病學略分析
自本周四，交大雪節；當日很多人出現不適，癥狀都近似相同，臍周腹痛伴有發熱，未明顯的受寒史。查舌脈，右脈浮數，舌質紅。分析:當是氣運所致，附圖
2017年的12月7日，交節大雪，很多幼兒園出現集體放假的情況，在泉為少陰君火，也就是地底下的多了火，類比到人，則為少腹部多了君火，大寒節人之氣降到少腹部貯存，兩火相加郁於少腹，沖於肚臍；則腹痛，上沖於胃則嘔吐；火郁在內則會出現發熱，因為不是感受寒邪所致，所以沒有明顯的惡寒怕冷，周身酸痛的情況，但是這種情況的發熱，會反反覆復，吃上退熱葯就好退一些，然後就會再發熱。此為鬱熱，解其熱，還需解鬱結。可以用傷寒論的柴胡桂枝幹薑湯；
柴胡桂枝幹薑湯是《傷寒論》中一個獨具特色的方子。
儘管如此，在很多年裡，它都沒有引起我的重視。後來，看劉渡舟的《臨證指要》，據劉老描述，陳慎吾生前曾論及柴胡桂枝幹薑湯治療少陽病而又兼見「陰證機轉」，但當被問及什麼是「陰證機轉」時，陳老「顧左右而言它」，每讀及此，總會忍俊不禁。這是怎樣的一個方子啊，竟可將一代大師逼得「顧左右而言它」，實在讓人好奇。
看了劉老對這個方子的闡述，知道這是一個和大柴胡湯遙相呼應的方子，少陽病機橫逆脾胃時，分寒熱兩途，一實熱，一虛寒，入里傳變分寒熱兩端，治實熱者為大柴胡湯，治虛寒者為柴胡桂枝幹薑湯。
曾讀該文數遍，總不得要領。然心中以為，這是一個藥味有七的方子(個人有點迷信，認為藥味有七的經方威力無比),和小柴胡湯一樣。其組成中有乾薑、桂枝之熱，又有黃芩、牡蠣、天花粉之寒，寒熱並用，又和小柴胡湯一樣。此方當同樣具有逢妖斬妖，遇魔降魔之功，終不敢小覷。
有一天，內科要求我中醫科會診一個診斷為「乾燥綜合征」「腎小管性酸中毒」的病人。該患者為女性，37歲，刻診：口乾欲飲，眼乾，大便溏薄，素體畏寒，心煩，舌質偏紅，舌苔光。四診後，腦子裡出現了柴胡桂枝幹薑湯這個方子，予柴胡桂枝幹薑湯原方加石斛，四劑。五天後，患者家屬來病房，興奮地說服用後，諸症若失，要求繼續中藥調理。
開始對這個方子有了一點認識。
看黃煌教授用柴胡桂枝幹薑湯治療乳腺小葉增生，深受啟發。在「經方論壇」上看到「一三生」用柴胡桂枝幹薑湯治療座瘡，其論理十分精要，令人信服。
在臨證實踐中，不斷加深對經方的理解，日復一日，直至有一天這書本上的方子真正變成自己的囊中之物，降魔除妖，所向披靡。這是我的夢想，也我作為一名中醫師的幸福所在。 How about you? "少陽病機橫逆脾胃時，分寒熱兩途，一實熱，一虛寒，治實熱者為大柴胡湯，治虛寒者為柴胡桂枝幹薑湯"
柴胡桂枝幹薑湯是少陽病而又兼見「陰證機轉"的效方, 一直想學到, 但終不得要領. 謝謝樓主的寶貴經驗. 郝萬山概括為「口乾、肝氣不疏、便溏」 劉老簡單概括為四個字「膽熱脾寒」，對臨床非常適用。柴胡桂枝幹薑湯之證候表現中，其「小便不利」，是熱傷津液；「渴而不嘔」，是胃中無水；故小便不利，渴而不嘔，與栝蔞根。「但頭汗出」，是血弱氣盡、津液不足，故與人蔘。「往來寒熱」，是柴胡證，故與柴胡、黃芩。「心煩」，是陽微結。陽微結，是結在何處呢？本條明示，是結在胸脅。為什麼說微結呢？這可以與脅下痞硬作對比。脅下痞硬者，用牡蠣四兩；胸脅滿者，用牡蠣二兩，可見微結與結硬的不同。脅下結硬者，牡蠣用量加倍。
脅下痞結，當為水結，而不是水與熱結。若為水與熱結，當有疼痛，或按之痛。胸脅滿而不痛，是水氣客於胸脅部位，故與牡蠣（熬）散之，與桂枝通之，與乾薑溫之。為什麼與桂枝呢？因為胸脅部位較高，宜從汗解。從其病證的解法：「初服微煩，復服汗出便愈。」可以看出，其病是以汗解。初服微煩，是因為汗、下傷津，此柴胡桂枝幹薑湯，是以攻邪為主。津傷之體，被攻時，正氣受累，略顯不支，故微發煩熱。乾薑之用，是以溫脾化水。故小柴胡類方，總不離肝強脾弱之病理狀態。
柴胡桂枝幹薑湯證的「陰證機轉」表現在何處呢？應當是胸脅滿。胸脅滿而不痛，就是此證的「陰證機轉」。柴胡桂枝幹姜證在臨床上應不少見，特別是更年期婦女常見。
我認為此方還是治療少陽證加傷津證。
方中除桂枝、乾薑外其他都好理解。因里虛，氣上沖才有頸以上汗出，胡、劉二老經常提到桂枝這種作用。乾薑我認為是反佐裡面大量苦寒葯，胡老也提到使用本方可致便稀，因此乾薑用量尤其重要，下焦有寒用量宜重，樓主治療的那個女病人就是這樣。 氣上沖者，當與桂枝湯，或與苓桂劑。此方無芍藥，亦無茯苓，故可以認為，此證但頭汗出，不是氣上沖，而是亡陰血虛。「以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。」（《金匱要略》）
傷寒之方，是有是證，用是葯。乾薑之用，必有乾薑之葯證。苦寒葯之用，亦必有苦寒葯之葯證。苦寒葯是用於實熱表現，無實熱表現者，自然沒有用苦寒葯之理由。所以，認為乾薑是反佐裡面大量苦寒葯的看法，值得商榷。
膽熱脾寒，口乾、肝氣不疏、便溏根本概括不了本方的含義。愚以為：少陽病兼痰飲內結，內有鬱熱是本方實在。好！見解深刻。
有必要辨明牡蠣為何而用？
107．「傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。」
為什麼用牡蠣呢？有「胸滿、小便不利、譫語」等三個癥狀可以辨析。「小便不利、譫語」，是津傷有熱；「胸滿」是傷寒下之，邪氣內陷，水氣客居於胸，熱蒸變作痰飲。可見牡蠣之用，是泄痰飲。
112．「傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂、卧起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。」
火迫劫汗，津傷而熱，卧起不安，必上焦有邪，有什麼邪呢？以加蜀漆來看，是有痰飲，那麼牡蠣之用，亦是泄痰飲的。
118．「火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。」
為什麼用牡蠣呢？火逆是因火而致邪盛煩逆。火逆者當煩熱有汗而自解。火逆下之，是誤治，必表不得解而又引邪熱入里。又以燒針令其汗，出現津傷而煩熱，變為痰飲不得解。可見牡蠣之用，是泄痰飲。
147．「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」
傷寒五六日，已發汗而表邪未盡，復下之而使水氣陷於胸脅，故「胸脅滿微結」。小便不利，渴而不嘔，是陽明津虧而熱，邪熱熏蒸胸脅，水氣變為痰飲，牡蠣之用，依然是泄水氣。
395．「大病瘥後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。」
此條明示：牡蠣是用於泄水氣。從其藥物組成來看，是用於濕熱郁滯水氣。
陳蘇生先生認為牡蠣之用乃疏通淋巴系統，與李先生之說可以互證而明矣！
乾薑在此證候中針對何證呢？
思考點還是應在「胸脅滿、小便不利」的癥狀上。因為其它症如「渴而不嘔、但頭汗出，往來寒熱、心煩」等，都不是乾薑證。胸脅滿而小便不利，應當是肺脾氣不足。若肺脾氣尚可，當小便自可。如229條：「陽明病，發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯。」229條之證亦是胸脅滿，並有大便溏，與小柴胡湯卻沒有乾薑，說明該證肺脾氣尚可。肺脾氣尚可的表現應是小便自可。故胸脅滿，小便自可者，與生薑散水氣，而不與乾薑溫肺脾，水氣去其大便當由溏轉硬。而胸脅滿，小便不利者，應是肺脾氣不足，故與乾薑溫肺脾，有虛者補之之義。生薑重點在散，是以泄實為主；乾薑重點在溫，是以補虛為主。
可以以網上搜一下胡希恕對此方的論述，小柴胡屬半表半里陽證，柴胡桂枝幹薑湯屬半表裡陰證，系小柴胡湯去半夏與栝蔞桂枝湯的合方，常用慢性病的治療。胡老在傷寒中講過，「....這個柴胡桂薑湯呀，更疲倦無力。我們常遇著肝炎患者就知道了，特別的疲倦無力，甚至於肩背痛，他就是桂枝的關係了，有些這個西醫診斷的無名低燒呀，用柴胡桂姜的機會很多。而這個方劑呢，由於他是多少有點補虛的作用，...。尤其我們治這個肝炎呀。常用這個方子。慢性肝炎，就是用柴胡桂薑湯合用當歸芍藥散。」
柴胡桂枝湯真是個好方，雖然臨床使用幾率不如小柴胡，但用准了效果非常好！舉一個例子與大家一起探討：
去年初，門診來了一個患者，40多歲，男性，非常瘦，面色暗，但唇紅，舌紅少苔，當時就診的目的是讓我解決嚴重失眠問題，徹夜不眠，很痛苦。問診後思路不太清晰，勉強開了一方，剛想給方，突然悟到，這不是柴胡桂枝幹薑湯嗎？因患者口渴欲飲（栝樓指征），汗多（牡蠣指征），大便溏（乾薑指征），手足不溫（桂枝指征），指征非常吻合，隨推倒原方，改用本方，常規劑量，一味不少，一味不多，囑服五劑，每日一劑。七天後複診，患者每夜可入睡七小時，十分高興，其他癥狀也明顯改善。共用藥20餘劑後停服。半年後有反覆，原方仍有效。這是我用過的效果最好的一例柴胡桂枝湯。大家再一起好好歸納一下方證，臨床就能更準確使用了。
跟隨袁師學習的用萬全湯也起到了很好的效果。如下:
柴胡3分，白朮3分，黃芩3分，神曲3分，白芍1錢，麥冬1錢，當歸5分，茯苓2分，甘草2分，蘇葉2分，山楂3個。
加減
冬，加麻黃1分；夏，加石膏3分；春，加青蒿3分；秋，加桔梗3分；有食，加枳殼3分；有痰，加白芥子3分；吐，加白蔻仁1粒；瀉，加豬苓1錢；驚風，加人蔘5分。
處方來源
《傅青主男女科》卷下。
方劑主治
小兒不拘早晚發熱。
各家論述
《傅青主男科重編考釋》：萬全湯亦逍遙散之變方也。用逍遙散舒肝解郁，以清肝鬱內熱；蘇葉、柴胡以解外風；麥冬、黃芩以清肺熱；加山楂、神曲，調理脾胃而固胃氣。用此方統治小兒早晚發熱，實屬萬全也。傅氏治驚風用人蔘，人多不知其奧者，以只知人蔘大補元氣，而不知人蔘尚有鎮靜、安神、止驚之功也。
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