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日本中醫千里迢迢,來請教李克紹先生中醫問題!

文章來源/《李克紹醫學全集——醫論醫話》

導讀

李克紹(1910—1996),字君復,著名中醫學家,《傷寒論》研究家,山東中醫藥大學教授。研習中醫經典,治學嚴謹,對仲景著作,尤喜研究。

哮喘病講座

齊藤:請李老講講關於哮喘病的治療

老:治喘有兩個好方,就是麻杏石甘湯與橘味麻黃湯。前者為經方,後者屬時方。我對哮喘之治,運用兩方的概率較大,屬常用方。麻杏石甘湯主要是麻黃與石膏的配伍,清宣相合,既透熱又平喘;橘味麻黃湯則主要是麻黃與五味子的配伍,一散一斂,調節肺氣之開合。運用時應注意量的變化,如治一般性支氣管哮喘,石膏量宜小(9~15克),治肺炎的喘促,則石膏量宜大(30克),而麻黃3~4.5克即可。另外,加減不宜太雜,可少佐蘇葉、蘇子。

以上兩方雖然運用率較高,但並非能治一切喘證。出現肺心病的情況,口唇紫紺,心肺瘀血,可用一味莪術加黃酒煎服。莪術氣血雙理,哮喘乃氣病,紫紺為血病,此藥行心肺之氣血,作為緩急治標之葯,甚好。

談談痰飲問題。肺為貯痰之器,無痰不作喘,所以治喘要考慮治痰。這方面《金匱要略》談得最好。如《金匱要略》稱:「膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之數十日,醫吐下之不愈,木防己湯主之;虛者即愈,實者三日複發,復與不愈者,宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之」。為什麼治痰飲喘滿用石膏?「復與不愈」又為什麼去石膏加芒硝?我的經驗,凡滿口黏痰,拽拉不斷,用石膏或寒水石效佳。過去講石膏專清熱,其實此葯善清化黏痰。痰乃水飲與火邪煎熬所生,故凡痰黏滿口,無論有無熱象,都應加石膏清化之。石膏治熱痰《保命集》《串雅》均有記載。曾治1964級一學生,低熱10餘日,喘渴,痰黏不爽,滿口黏液絲,拽拉不清,只用一味石膏(90~120克)煎水代茶,分次飲之而愈。原文說「虛者愈」,「虛」的意思是指痰雖黏稠但尚未成塊,此正應石膏之治。若石膏不能治的痰,那就是結成痰塊了,所謂「實者」即指此。痰結成塊,則必加芒硝軟堅化痰。指迷茯苓丸(《醫門法律》方)中用芒硝亦是此意。曾治一10歲女孩,喘促胸滿,上肢疼痛不能抬起,一帖指迷茯苓丸,喘促平肢痛愈。病痰何以臂痛難舉?痰阻經隧也。可知芒硝是一味治痰要葯。

喘是氣之有升無降,所以治喘還要考慮治氣的問題。治氣要注重調節,不要一味地宣散,也不要一味地平降,應升中有降,降中有升,這樣才符合肺的生理特性。麻杏石甘湯麻黃升、杏仁降;橘味麻黃湯麻黃升、五味子降。尤其小青龍湯,此方在治老年性支氣管哮喘時,更應注意升散太過,容易引動腎氣上沖。所以《金匱要略·痰飲咳嗽篇》救治腎氣上沖的諸方中都有五味子。因為五味子酸收斂氣且善補腎,乃重要之葯,不可忽視。至於腎不納氣的虛喘,則尤應注重降氣收納,這方面前人談的已很多。

虛喘還有陰血內虛所致者,如張景岳的貞元飲所治之喘就屬於此。貞元飲只熟地黃、當歸、甘草三葯,藥量之比為7:5:3。方中熟地黃滋陰,當歸養血,甘草緩急。主治陰血不足,肺失所養,氣逆喘咳。臨床特徵是「動則喘」,喘不重。此方陳修園大加貶斥,在其所著的《醫學三字經》中稱「咳嗽病,痰飲先,魯莽輩,只貞元」。其實,陳氏的看法太死,喘分虛實,不能一概責之於痰。只是貞元飲所治之咳喘,臨床少見罷了。

喘還有虛實並存者,如《金匱要略》云:「夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之。」腎為水之下源,腎虛不能制水,又失於納氣,故腎虛於下,水泛於上,「短氣」自然不免。凡腎氣丸所治之喘,均屬慢性久病。治此種喘,胡桃仁一葯不容忽視,此葯既治肺又補腎,療效很好。

《傷寒論》有關問題

齊藤:首先請教一下《傷寒論》六經的排列順序問題。少陽屬半表半里,按照傷寒由表傳里的順序,少陽應排在陽明之前,為什麼反而在其後?

李老:六經即三陰三陽。三陰三陽在《內經》中本來都有數字可查。《內經》早已指出六經的「陰陽之氣,各有多少」,多少不同,故作用亦異。具體地說,少陽是陽氣初生,主溫煦長養,故又稱嫩陽、一陽;陽明乃兩陽合明,能腐熟水谷,熱能最大,故又稱盛陽、二陽;太陽分布在體表,衛外為固,敷布面至大至廣,故又稱巨陽、三陽。至於三陰,太陰主水谷之津液,陰氣最多,稱三陰;少陰主藏精,精指水谷之精華,即人體必需之有營養價值者,它來自水谷而量較少,故稱二陰;厥陰主血脈,血乃水谷精華中之更「精專者,行於經隧,以養生身,莫貴於此」,它少而又少,故稱一陰。

上述的太陽、陽明、少陽,和太陰、少陰、厥陰,都是由三而一,但這些數字,都是陰或陽的量詞,與六經的順序無關。有人認為,外邪侵入人體後,病的發展由三而一,實際是一種附會,沒有順序上的理論價值。不少人認為六經排列少陽應在陽明之前的問題,是受一些舊注的影響。有的舊注認為,外邪內傳,始自太陽,由外之內,下一站應是半表半里之少陽,所以陽明篇排列在少陽篇之前,他們很不理解。其實,六經排列次序之先後,不是根據表裡相傳而排列的,它是根據三陰三陽各自受邪後繼續出現其本經癥狀的早晚來排列的。《傷寒例》中明明說:「太陽受病,當一二日發」「陽明受病當二三日發」「少陽受病,當三四日發」,以至「厥陰受病,當六七日發」。可見六經病,都有由本經自身受邪而發病的,並非都是先由太陽受病後依次傳經而成。由於各經的自發病,出現癥狀有「一二日」乃至「六七日」等早晚的不同,所以六經的排列順序,也就依此而定了下來。若撇開六經自發病的見症先後看問題,卻認為各經病都是從太陽病傳來,那麼太陽先傳少陽,少陽再傳陽明,這對於柴胡證和胃家實還可以講得通;但對於三陰病就講不通了。尤其是傳入陽明之後,「陽明居中主土,萬物所歸,無所復傳」,再講傳太陰少陰厥陰,豈不成了笑話。

以上所講這些,我在《傷寒解惑論》和發表在《山東中醫學院學報》1985年第4期的論文《論傳經》中都有詳細的論述,可參考。

齊藤:第二個問題,請教開合樞與少陽樞機不利的問題

李老:開合樞源於《素問·皮部論》。據《太素·陰陽合篇》和《經脈根結》篇都作關合樞。據肖延平考證,關的古字作「閱」,傳抄誤作「陰」,就成了關合樞。據丹波元簡《素問識》考證,關是門閂和門橛;合是門扇、門板,樞是門腳門軸和容門軸之斗拱。這些本來都是建築學上的名詞,是用以象徵三陰三陽有衛外、安內、內外協調的各種生理功能,並無其他深意。後來誤作開、合、樞,名詞變成動詞,這已失原意。又有人用以解釋《傷寒論》的六經,既有牽強附會處,也有絕對講不通處,對此我在《傷寒解惑論》中,已有簡略的介紹。但由於古今字體的差異,建築學上的名詞也有改變,所以想講深講細,還得大費筆墨。諸君若要詳加研究的話,可仔細閱讀《素問·皮部論》《太素·陰陽合篇》《太素·經脈根結》篇、丹波元簡的《素問志·卷七》和拙著《傷寒解惑論》中「關於三陰三陽開合樞的問題」,就可以得到圓滿解決。

齊藤:您在《傷寒解惑論》中講,少陽病分少火被郁(提綱證)與樞機不利(柴胡證)兩種病型。提綱證的「口苦、咽干、目眩」為何不稱樞機不利?

李老:少陽病與柴胡證應當分清,這是我的觀點,因為二者的發病原因、臨床表現、治法及預後均有所區別,不能混為一談。至於少陽提綱證病機是否亦屬樞機不利的問題,應該這樣看:從整個少陽病(包括自發的和由太陽轉屬的)而言,病機均是樞機不利。提綱證「口苦、咽干、目眩」,是膽氣失疏,氣鬱化火,風火炎上,上走空竅,也是樞機不利,但與柴胡證對比而言,提綱證的口苦咽干目眩,遠不如邪結半表半里之柴胡證的胸脅苦滿、往來寒熱更為典型。兩者證候的重點特點不同,所以還是分別以「少火被郁」和「樞機不利」作解釋,更令讀者醒目。

齊藤:您說太陽病,衛氣處於病理狀態,不能正常的衛外,就必惡寒,脈浮、發熱、惡寒,都是太陽的功能失常,也就是氣化之為病。李老的「氣化」概念,與劉渡舟教授之「氣化學說」是不是一樣的?請介紹。

李老:「氣化」一詞,是泛指各臟腑之間,不同的生理屬性與功能(如心主火主脈,肝主風主筋之類),在生理方面相互促進與制約作用。中醫對此認識並無分歧。至於劉渡舟教授另有一篇「《傷寒論》的氣化學說」一文,則是對於有些人把運氣學說中的「標」「本」「中氣」等又虛又玄的解說強搬到《傷寒論》中來的批判,這種批判是有道理的。但我認為,了解了「氣化」的涵義就已經夠了,沒有必要把「標本」「中氣」也納入傷寒六經之中,因為那樣就把活潑的《傷寒論》講得太呆板,使理論更繁瑣空虛,臨床價值也不大。

齊藤:「辛甘化陽」與「辛甘發散為陽」是不是一個意思?

李老:「辛甘化陽」,是說辛味葯與甘味葯相配伍,能化生出陽氣;化生出陽氣,就能鼓舞氣血,驅除外邪,所以又說「辛甘發散為陽」。前者指辛甘葯配伍後的藥理,後者指化陽後所起到的治療作用。

齊藤:您老說「啜以熱粥,有食入於陰,氣長於陽的作用」,「氣長於陽」的「氣」是指熱粥的熱氣?

李老:「氣長於陽」是說飲食物入於腹里之後,經過消化吸收,化生氣血,周流全身,使體表的陽氣,也得到充實,體表陽氣充實,殘留的外邪得以驅除,衛外為固,就不會常自汗出了。氣長於陽之氣,不是熱粥之氣,而是飲粥之後化生熱能的氣血之氣。

齊藤:李老說「桂枝甘草,辛甘化陽,化氣行水;陽氣通暢之後,氣、水也能通暢。」「化陽」是否也可以說「通陽」?「化陽」這個詞,不好翻譯成日文。

李老:「化陽」一詞,譯為「化生陽氣」即可。通陽指氣血流通暢達,無所不到,與化陽的涵義不同。

齊藤:您說「傷寒兼煩躁……這是太陽表實證,陽氣鬱閉太重,不能宣洩,擾於胸中所致。這和暑季將雨未雨之際,天氣暑熱,雲氣已升,人們覺得煩熱鬱悶的道理是相同的」。這個比喻,不太明白。「雲氣已升」,雲氣是什麼?雲氣和水氣、地氣的關係以及和「雲氣未升」有什麼區別?

李老:此處指陽氣內郁,欲作汗尚未能出汗,內熱煩躁,就像暑天將雨,雲層厚積,氣壓較低,人們感覺煩悶一樣。人體將汗未汗之際,陽氣將體內津液蒸騰作汗,彷彿雲氣已升也出現煩躁。雲氣即雲彩,是天陽蒸騰地面水氣上升空中而形成的,即《內經》所說「地氣上為雲」。雲,源於地面之水氣,雲氣又下為雨,所以天空雲氣與地面水氣同源。「雲氣未升」,指病人安靜,尚未出現作汗的預兆。

齊藤:您說大、小青龍湯「有導水歸海的意義,故名青龍湯」;又說「解表散水為小青龍湯主治」,「導水歸海」和「解表散水」有什麼區別?特地用「導水歸海」來表達的意思在哪兒?

李老:古說,龍是鱗蟲之長,離不開水,能吸取大海之水,騰於天上,噴洒大地則為雨,所以說龍能行雲布雨。方名「青龍」,即指此方有發汗散水的功能。發汗猶如龍能行雨,所以《內經》說「陽之汗以天地之雨名之」。青龍湯治水氣,使水歸常道,如百川歸海,故稱「導水歸海」。青龍湯的功能是「解表散水」,「導水入海」就寓有解表散水的意義。

齊藤:「小青龍」是從什麼自然現象來說?「導水歸海」和龍(小青龍)怎麼能結合起來?在自然界,大、小青龍有什麼區別?

李老:《禮記·月令》春季三個月,都是「其蟲鱗」。龍就是鱗蟲之長。《禮記》又有「前朱雀而後玄武,左青龍而右白虎」之文。「左」即東方,東方屬木,主升而色蒼。蒼即青色,青龍亦稱蒼龍。龍離不開水,所以從前的曆書,每年都有「九龍治水」之說。龍無大小之分,青龍湯之所以分大小,是代表其發汗力有強有弱。大青龍湯發汗力強,所以「發之」兩字,只見於大青龍湯條下。

齊藤:(大青龍湯)「龍能騰雲致雨」,這個古說是雷暴雨的比喻?古人看法是跟雷光和龍一樣?

李老:龍能騰雲致雨,不僅僅指暴雨,古人也沒有說電光就是龍。總之,以「青龍」作湯名,只代表其發汗行水的作用,若撇開這一點,節外生枝去深究,必然離開本題,求深反鑿。

齊藤:「血溢下焦,則陰氣從下,陽氣盡在於上」,這個意思,我不能理解。

李老:血為氣母,是陰陽互根,陰中涵陽。血瘀下焦,血屬陰,瘀而不能上行,即「陰氣從下」之意。血瘀於下,則為死陰,死陰不能涵養陽氣,導致孤陽上浮。故以「陽氣盡浮於上」來形容。陽氣亢盛於上,心神被擾,就發為驚悸。

齊藤:《素問·調經論》說:「血並於陰,氣並於陽,故為驚狂。」這一解釋對不對?

李老:所引高士宗的註解,太繁瑣,又玄虛,不宜採用。

齊藤:「血並於陰,是血逆於經也。氣並於陽,是氣亂於衛也。血氣不平,故為驚狂。並陰則驚,並陽則狂也」。驚和狂要不要分別清楚?

李老:驚與狂常並見。但驚是驚惕,狂是神亂。驚,神志尚清醒,不過稍有外界刺激,即忐忑不安。狂則神志不清,胡言亂語,行動瘋狂。所以驚輕而狂重。

齊藤:「白虎湯證的脈洪大,是拍拍而來,應指迢長,洪大有力」。拍拍,不好翻譯,是什麼意思?

李老:「拍拍」,這是形容詞。如「驚濤拍岸」,即波浪滔滔之狀。用來形容脈象,是脈勢洪大,滔滔滿指,拍拍而來。

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