非經期腹痛，只考慮盆腔炎你就OUT了！
病例：張某，女，28歲，2017年12月5日就診。
主訴：月經前1周腹痛2個月
現病史：患者於2個月前無明顯誘因，出現月經前1周腹痛，月經來潮疼痛即緩解。末次月經11月21日，月經周期28-30天，行經6天經凈。伴下腹盆腔墜痛、腰背酸痛，尿頻，夜夢多等癥狀。
婦科檢查：外陰發育良好，陰道通暢，宮頸未產型，宮體前位，宮體壓痛（±），雙側附件區壓痛（-）。
診斷：本病雖然以腹痛為主要臨床表現，但特殊在患者月經前1周出現，且月經來潮疼痛即明顯緩解，但宮體壓痛（±），且未有急性盆腔炎等病史。故本病診斷為：盆腔瘀血綜合征。
盆腔瘀血綜合征
一、什麼是盆腔瘀血綜合征？
盆腔瘀血綜合征（pelvic congestion syndrome,PCS）是指一類由於盆腔靜脈迴流受阻引起的以慢性下腹痛、墜脹感以及腰骶痛為主訴的婦科疾病。本病多發於生育年齡的女性，臨床表現以「三痛二多一少」為主。據英國研究顯示，慢性盆腔痛中約60%是由於盆腔瘀血綜合徵引起的。
二、現代醫學是如何認識該病的呢？
對於PCS的病因現代醫學認識尚不明確。目前公認的是盆腔靜脈機械因素與卵巢分泌激素失調共同作用的結果。女性盆腔靜脈解剖學是特殊的：首先，女性盆腔有豐富的靜脈叢，往往數條盆腔靜脈伴行一條同名動脈，呈叢狀分布。其次，不但盆腔各靜脈之間存在較多的吻合支，各大靜脈叢之間也存在縱向和橫向的吻合支。第三，盆腔靜脈較人體的其他靜脈來說，壁薄且缺少瓣膜，其在受壓後，由於缺少筋膜組成的外鞘，而彈性減低，易擴張，形成血流瘀滯甚至逆流。故盆腔各臟器之間的循環是互相影響的。
生理情況下，如月經期、妊娠期、排卵期等；或病理性的盆腔炎、宮頸炎、子宮內膜異位症等；或長期久站及便秘或慢性咳嗽發生時，直接或間接引起盆腔器官充血，靜脈血液增多，而產生PCS。另外，有部分學者研究發現，在PCS的發病中，雌激素起到了使靜脈擴張的作用，並提出在妊娠期由於大量雌激素的作用引起子宮周圍靜脈及輸卵管-卵巢靜脈顯著擴張、增粗，產後若得不到充分的休息，易患PCS。近年來，有學者研究精神因素與PCS的發病關係，但目前尚存在爭議。
三、如何對其診斷呢？
1、臨床表現：
PCS主要以「三痛二多一少」為臨床特點，三痛指慢性持續性下腹痛、腰背酸痛、深部性交痛；二多指月經量多、白帶增多；一少指婦科檢查陽性體征少。
（1）疼痛性癥狀：
慢性下腹痛：以慢性恥骨聯合上區瀰漫性疼痛為主，嚴重者可累及大腿根部或髖部酸痛無力；
低位腰痛：疼痛部位主要集中於骶臀區域水平，長期站立和性交後加重；
瘀血性痛經：超過50%患者有此癥狀，多從月經前數天即開始出現下腹痛、 腰骶部痛或盆腔內墜脹痛，到月經來潮的前一天或第一天最嚴重；
乳房痛：70%以上的患者伴有月經前一天或月經中期以後出現乳房的疼痛；
性交痛：患者常有深部性交痛。
（2）月經及白帶改變：多數患者表現月經及白帶量增多，且白帶多為清晰的黏液，無感染征。
（3）盆腔相關臟器刺激癥狀：
膀胱刺激癥狀：約有1/3以上患者在經前期有明顯的尿頻；
直腸墜痛：部分患者有不同程度的直腸墜感、直腸痛，排便時加重。
（4）精神癥狀：感覺疲乏、心情煩躁、情緒低落、夜夢多等精神癥狀。
2、需要做哪些檢查？
（1）彩超：可觀察子宮旁動靜脈的血流信號，靜脈叢的分布範圍、形態等。目前，已成為診斷PCS綜合征和觀察療效的首選方法之一。且陰式超聲檢出率高於腹部超聲。PCS在B超下可分輕、中、重度：正常情況下盆腔靜脈走向規則，無明顯迂曲，直徑
?輕度：可見靜脈平行擴張，靜脈叢較局限，靜脈內徑0.5-0.7cm，靜脈叢範圍≦2.0cm×3.0cm，靜脈流速7cm/s，子宮靜脈竇
?中度：靜脈聚集成類圓形蜂窩狀團塊，靜脈內徑0.7-0.9cm，靜脈叢範圍（3.0cm×4.0cm）-（4.0cm×5.0cm），靜脈流速4-7cm/s，子宮靜脈竇0.3-0.4cm；
?重度：為靜脈不規則囊狀怒張，靜脈叢團增答，並可見2-3組靜脈叢同時受累，相互連通成大片的靜脈叢，靜脈內徑0.9-1.1cm，靜脈叢範圍≧（4.0cm×3.0cm），靜脈流速≦3.0cm/s，子宮靜脈竇0.5-0.6cm。
（2）盆腔靜脈造影：可直接顯示盆腔靜脈叢的輪廓，並認為是PCS確診的「金標準」。有學者將其分為輕型和重型兩類，前者卵巢靜脈直徑5-8mm，造影劑廓清時間20-40秒；後者卵巢靜脈直徑>8mm，造影劑廓清時間超過40秒。另有學者將其分為輕、中及重型：輕型指卵巢靜脈直徑10-15mm，造影劑廓清時間20-40秒；中型卵巢靜脈直徑16-20mm，造影劑廓清時間40-60秒；重型卵巢靜脈直徑>20mm，造影劑廓清時間超過60秒。但由於費用較高，故臨床應用尚未推廣。
（3）逆行卵巢靜脈造影術：有學者認為，逆行卵巢靜脈造影術是PCS最可靠的方法。診斷標準：卵巢靜脈增粗擴張，直徑>10mm；子宮靜脈叢擴張；卵巢周圍靜脈叢擴張；盆腔兩側靜脈交叉明顯豐富以及外陰陰道靜脈叢充盈。
（4）腹腔鏡檢查：是目前臨床診斷PCS的最好的方法之一。腹腔鏡下的典型表現為子宮後位，表面呈紫藍色瘀血狀或黃棕色瘀血斑及漿膜下水腫，兩側卵巢靜脈迂曲擴張等。
（5）其他檢查：包括放射性核素掃描（ECT）、斷層掃描（CT）和磁共振（MRI）及單光子發射計算機斷層（SPECT）等，由於費用等因素，目前臨床尚未廣泛使用。
四、臨床上需要與哪些疾病進行鑒別呢？
1、慢性盆腔炎
雖然兩者均有腹痛、白帶量增多、盆腔墜痛等相同癥狀；但慢性盆腔炎常有急性炎症及反覆發作史，婦科檢查患者常伴有盆腔增厚，有炎性包塊形成，抗炎治療可好轉，且易影響受孕。但PCS一般不會影響受孕，且婦科檢查時一般陽性體征不明顯，抗炎治療無效。
2、痛經
兩者可均表現為腹痛，但痛經主要發生於經前1-2天及經期，若為繼發性痛經其癥狀可呈進行性加重，常伴不孕；但PCS一般發生於月經前1周左右，且多數不影響受孕。通過B超可進行鑒別。
五、如何進行治療？
1、一般治療：
通過休息和體位調節，改善盆腔血流狀態，避免長期站立和睡眠仰卧位。適當的體育鍛煉以增強盆腔肌張力及改善盆腔血液循環。對於子宮後位的患者，每日堅持 2-3次持續10 min的胸膝卧位，可使盆腔疼痛的癥狀得到減輕或緩和。
2、藥物治療：
孕激素：高劑量孕激素，如醋酸甲羥孕酮30mg，口服，每日一次，治療3-6個月；達芙通10mg，口服，每日2次，持續6-12個月。但持續時間較長，且療效尚未確切。
?避孕藥：可用以孕激素為主，含有低劑量雌激素的避孕藥，但是目前效果尚不明確。
?GnRH類似物：多數報道認為，GnRH類似物可取得與孕激素治療相當的療效。有研究發現，戈舍瑞林的作用明顯優於醋酸甲羥孕酮。但有關應用該類藥物的遠期隨訪尚未報道。
中藥治療：根據「不通則痛」的中醫基礎理論，採用活血化瘀法的治療原則（如中藥當歸、川芎、丹參、桃仁、紅花、川牛膝等）臨床取得一定療效。
3、介入治療：
介入治療主要包括：主要包括卵巢靜脈栓塞、卵巢動脈灌注。卵巢靜脈栓塞指經股動脈或經皮向雙側卵巢靜脈內注入血管硬化劑，有學者建議將其作為PCS首選治療方法。卵巢動脈灌註：指採用治療藥物等經皮下穿刺，對卵巢動脈進行灌注，以達到治療效果。
4、手術治療：
?圓韌帶懸吊術、骶韌帶縮短術及闊韌帶裂傷修補術：手術將後位的子宮維持在前傾位，理論上能使肥大的子宮體及子宮頸縮小，盆腔疼痛等癥狀大為減輕。但目前沒有大量的臨床數據，故複發率等情況尚未有確定。
?全子宮雙附件切除術：主要適用於40歲以上已完成生育，而又病情嚴重者，可作此選擇。同時切除區長的盆腔靜脈。但有研究報道，部分患者切除後仍然下腹痛不能緩解。
六、總結
盆腔瘀血綜合征由於患者主訴多，體征有時不明顯，所以容易造成誤診。應與盆腔炎、痛經等鑒別診斷。目前，現代醫學對PCS的病因及發病機制尚未完全明確，治療方法也有待進一步研究。由於本病疼痛癥狀嚴重，給廣大女性患者帶來嚴重的身心負擔。故需要引起廣大臨床醫師的重視，以期更好的指導臨床，給患者帶來身心關懷。
【參考文獻】
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