病例挑戰：房顫射頻消融術後吞咽困難 1 例

心臟射頻消融術是治療心房顫動（房顫）安全而有效的介入治療方法，併發症僅為 2%～6%，主要為左房穿孔和栓塞，但亦存在一定風險。最近，美國佛羅里達州傑克遜維爾梅奧診所消化及肝病科 Omar 等人在 Gastroenterology 雜誌上報道了房顫射頻消融術後少見併發症 1 例。

病情摘要

患者男性，63 歲，有缺血性心臟病和心房顫動病史，此次就診原因為新發食管性吞咽困難。一周前，為治療房顫，他接受了冠狀動脈搭橋手術，左心房射頻消融術（RFA）。一開始，胃腸病專家對他進行了評估。鋇餐顯示食管中段狹窄及食管近端擴張（圖 A）。

隨後進行了食管胃十二指腸鏡檢查（EGD），儘管食管刷和組織病理學檢查未得到明確診斷，但他被認定為嚴重念珠菌性食管炎。採用奧美拉唑和氟康唑治療 3 周，癥狀未得到改善。由於進食減少，已經因為進行性吞咽困難和營養不良導致機體逐漸衰弱。5 個月體重下降 22 公斤。複查 EGD 顯示嚴重的食道狹窄，嚴重的粘膜炎症及潰瘍伴白色滲出物（圖 B，C）。

狹窄食管段長 14 cm，內徑 6 mm。活組織檢查顯示為有肉芽組織的壞死性炎性物質（圖 D，E）。患者的確切診斷是什麼？下一步應當如何開展治療？

答案及討論

EGD 顯示嚴重的、較長的食管狹窄。真菌染色和病毒檢測均為陰性。胸部 CT 掃描顯示中段食管對稱增厚，沒有明確證據表明其為惡性腫瘤。該患者主要表現為射頻消融 1 周后發生食管性吞咽困難，結合組織病理學、內鏡和影像學檢查，符合食管中/遠段缺血性壞死診斷。

經多學科會診後達成一致治療意見：對食管缺血性壞死進行微創次全食管切除術，近端胃切除術。考慮到疾病的嚴重程度和併發症風險，未嘗試內鏡擴張或支架撐開狹窄部位。5 個月後，該患者已經可以通過口服食物維持體重。隨訪 EGD 顯示在食管胃吻合口處粘膜組織正常。

左心房射頻消融治療房顫是一種有效且相對安全的治療方法，儘管文獻報道有 2% 至 6% 嚴重併發症的風險，但食管損傷報道尚少。由於熱損傷，嚴重的食管狹窄可能會繼續發展，造成更高的發病率和死亡率。了解各種臨床表現、內鏡檢查結果和深部組織損傷的性質，對此類病人的治療至關重要。

基於先前提出的分型，此例屬於Ⅲ級熱損傷（潰瘍長 14 厘米，壞死累及血管，影響組織血流量）。由於其解剖部位，食管很容易受到這種損傷。影像學檢查和早期轉診，行心胸外科手術可預防嚴重的併發症後果，如食管瘺（高達 93%）或食管穿孔。

該病例是一個具有挑戰性的臨床病例，提示我們需要有高度懷疑的精神，並提高對罕見疾病的認識。

編輯： 李晴

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