該不該把骨盆檢查作為常規體檢項目？最新指南這麼說
骨盆檢查又稱婦科檢查，是婦產科醫師檢查女性骨盆內器官、組織等結構最常見、最基礎的檢查手段，通常分為外診及內診，而內診又分為雙合診與三合診。很多婦產科疾病，都是通過骨盆檢查發現的，目前大部分臨床醫師均認為骨盆檢查是女性每年健康體檢的必查項目。據不完全統計，美國每年在骨盆檢查上的投入大約為26億元。對於無癥狀女性是否將骨盆檢查作為常規體檢項目（除外宮頸癌篩查、性病篩查等）尚存在爭議。因此，2017年美國預防醫學工作組(U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF)針對無癥狀、未孕的18歲以上成年女性制定骨盆檢查的臨床指南，旨在提供骨盆檢查研究的最新證據，以指導廣大臨床醫生規範化使用骨盆檢查。本文將對該指南做如下解讀。
一、骨盆檢查的現狀
第八版《婦產科學》中對於骨盆檢查的定義是包括外陰、陰道、子宮頸、子宮體及雙側附件的檢查。雖然骨盆檢查在臨床中使用率很高，但對其獲益及弊端均沒有進行系統的評估。USPSTF指南中提到，通過研究發現，在一些婦科疾病中骨盆檢查的準確性仍缺乏有力證據。另外，針對僅行骨盆檢查的研究水平非常有限，針對無癥狀女性的骨盆檢查的研究更加稀少。一項研究調查中發現，78%的臨床醫生認為骨盆檢查對婦科腫瘤的篩查是非常有用的，50%～60%的臨床醫生認為骨盆檢查對於宮頸癌篩查是非常有用的。然而，事實上骨盆檢查對於各項婦科疾病檢出的利弊，暫時沒有系統的數據支持。
二、骨盆檢查的必要性
骨盆檢查作為體格檢查中的一個重要環節，可以對很多婦產科疾病進行篩查，其中包括惡性疾病，如卵巢、子宮、陰道、子宮頸腫瘤；感染性疾病，如細菌性陰道炎、真菌性陰道炎、生殖器皰疹；盆腔炎和其他良性疾病，如宮頸囊腫、卵巢囊腫、盆底功能障礙等。有統計稱，2012年在美國約進行了4 420萬例骨盆檢查。但是目前，對於其是否能顯著降低疾病的患病率和死亡率仍不明確。對於宮頸癌、淋病等疾病的篩查，USPSTF有專門的指南，並在指南中強調了骨盆檢查的重要性。另有研究表明，在卵巢癌中，僅依靠骨盆檢查的陽性預測值低至0～3.6%。而對於無癥狀、非孕期的成年女性，雖然目前觀點仍不明確，但本指南提出，針對不同疾病進行的骨盆檢查，需獨立分析其檢查的必要性。故其必要性仍有待進一步研究證實。
三、骨盆檢查的準確性
目前對於骨盆檢查弊端的相關研究非常少，其準確性也因疾病的不同而不同。若骨盆檢查假陽性率或假陰性率過高，將直接導致誤診或漏診等病例的增多。研究認為，骨盆檢查的假陽性率高達1.2%～8.6%，假陰性率為0～100%。這使臨床醫師有針對性對患者制定治療方案顯得更加困難，而骨盆檢查異常者中僅有5%～36%最終接受手術治療。通過骨盆檢查篩查出的卵巢癌女性中，1.5%可能存在過度手術（29/2 000）。同時研究認為，僅靠雙合診無法診斷卵巢癌。反之，對於細菌性陰道炎，骨盆檢查的敏感性為69%，特異性高達93%。同時，因為細菌性陰道炎在正常成年女性中非常常見，針對該類疾病進行骨盆檢查顯得非常重要。
四、骨盆檢查的益處
骨盆檢查的獲益主要通過降低疾病的患病率與死亡率體現。USPSTF認為尚無有力證據證明對於無癥狀的女性進行骨盆檢查的必要性。目前還沒有任何研究表明，定期進行骨盆檢查對全因死亡率、特定疾病的發病率或死亡率或生活質量帶來好處。一項持續5年關於卵巢癌患者骨盆檢查的研究發現，除CA-125和經陰道超聲檢查，其他方式均不能有效降低該疾病的患病率及死亡率。對於其他的疾病（包括惡性腫瘤），仍沒有有力的文獻證據證明。
五、骨盆檢查的弊端
在USPSTF的指南中並未提及對於患者主觀感受的影響，但有研究發現骨盆檢查後性生活活躍的患者更容易出現尿頻、排尿困難。對於患者心理上的評估，有研究證實，感受到疼痛或不適者佔11%～60%，感受到恐懼、尷尬或緊張者佔10%～80%，且大部分女性不願意再次體驗該項檢查。而一些研究中甚至提出，過度肥胖者相較於一般肥胖者或體重正常者，曾受過性侵犯者相較未受過性侵犯者，在進行骨盆檢查時更覺得尷尬和壓抑。
六、建議與意見
USPSTF認為對於無癥狀的女性進行骨盆檢查既無有力證據證明其必要性，也沒有明確的證據證明其危害。故目前暫不推薦對於無癥狀、非孕期成年女性行常規骨盆檢查。但指南也認為對於發病率不同的疾病，是否建議骨盆檢查也有所不同。如陰道癌的發病率僅為0.7/10萬，而陰道真菌感染的發病率則高達75%。針對發病率高的疾病，常規行骨盆檢查進行篩查是非常有必要的。
然而，2014年美國醫師協會（American College of Physician,ACP）編寫的關於成年女性骨盆檢查的指南意見與之相反，指南中建議對於無癥狀、非孕期成年女性不要行常規骨盆檢查。故仍需要進一步的數據證明。另外對於骨盆檢查的間隔時間目前也仍無明確推薦，但與之相關的宮頸癌篩查的骨盆檢查間隔為3至5年。儘管此項檢查目前作為體檢的必查項目，但其間隔時間仍需進一步研究明確。骨盆檢查作為沿用至今的經典婦產科體格檢查項目，對於目前的臨床工作仍有重大的意義。但對於無癥狀、非孕期的成年女性，是否需要進行常規的婦科檢查仍然存在的爭議，很多女性對於婦科檢查仍然存在心理上的恐懼。故需要更多的研究，證明骨盆檢查，特別是在無癥狀非孕期成年女性中的價值與意義。
參考文獻：略
作者：羅漫靈 胡海燕 鍾梅
來源：婦產與遺傳
TAG:中國婦產科網 |