小兒腹瀉病的簡介及其防治

小兒腹瀉病簡介

小兒腹瀉病，是一組由多病因、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的兒科常見病。6月-2歲的嬰幼兒發病率高。是造成小兒營養不良、生長發育障礙和死亡的主要原因之一。常見的病因有感染性的：如病毒、細菌、真菌、寄生蟲等感染，還有非感染性的：如癥狀性的、過敏性因素常見的與牛奶蛋白過敏、飲食因素如突然改變食物種類，氣候因素等，還有乳糖不耐受、先天性果糖不耐受等。小兒腹瀉尤其是病毒性腹瀉，容易引起脫水、及電解質及酸鹼平衡紊亂 ，嚴重的可危及生命。我國5歲以下兒童腹瀉病的年發病率為201%，其死亡率為0.51%。因此，對小兒腹瀉病的防治十分重要。

小兒腹瀉病西醫治療

(一)治療

腹瀉病的治療原則為預防脫水，糾正脫水，繼續飲食，合理用藥。

1.急性腹瀉的治療

(1)脫水的防治：脫水的預防和糾正在腹瀉治療中占極重要的地位，世界衛生組織(WH0)推薦的口服補液鹽(0RS)進行口服補液療法具有有效，簡便，價廉，安全等優點，已成為主要的補液途徑，是腹瀉治療的一個重要進展，口服補液治療是基於小腸的Na -葡萄糖耦聯轉運機制，小腸微絨毛上皮細胞刷狀緣上存在Na -葡萄糖的共同載體，只有同時結合Na 和葡萄糖才能轉運，即使急性腹瀉時，這種轉運功能仍相當完整，動物實驗結果表明，ORS溶液中Na 和葡萄糖比例適當，有利於Na 和水的吸收，ORS中含有鉀和碳酸氫鹽，可補充腹瀉時鉀的丟失和糾正酸中毒。

預防脫水：腹瀉導致體內大量的水與電解質丟失，因此，患兒一開始腹瀉，就應該給口服足夠的液體並繼續給小兒餵養，尤其是嬰幼兒母乳餵養，以防脫水，選用以下方法：

A.ORS：本液體為2/3張溶液，用於預防脫水時加等量或半量水稀釋以降低電解質的張力，每次腹瀉後，2歲以下服50～100ml;2～10歲服100～200ml;大於10歲的能喝多少就給多少，也可按40～60ml/kg，腹瀉開始即服用。

B.米湯加鹽溶液：米湯500ml+細鹽1.75g或炒米粉25g+細鹽1.75g+水500ml，煮2～3min，用量為20～40ml/kg，4h服完，以後隨時口服，能喝多少給多少。

C.糖鹽水：白開水500ml+蔗糖10g+細鹽1.75g，用法用量同米湯加鹽溶液。

糾正脫水：小兒腹瀉發生的脫水，大多可通過口服補液療法糾正，重度脫水需靜脈補液。

A.口服補液：適用於輕度，中度脫水者，有嚴重腹脹，休克，心腎功能不全及其他較重的併發症以及新生兒，均不宜口服補液，分兩個階段，即糾正脫水階段和維持治療階段。

a.糾正脫水階段：糾正脫水應用0RS;補充累積損失量，輕度脫水給予50ml/kg;中度脫水50～80ml/kg，少量多次口服，以免嘔吐影響療效，所需液量在4～6h內服完。

b.維持治療階段：脫水糾正後，ORS以等量水稀釋補充繼續丟失量，隨丟隨補，也可按每次10ml/kg計算，生理需要量選用低鹽液體，如開水，母乳或牛奶等，嬰幼兒體表面積相對較大，代謝率高，應注意補充生理需要量。

B.靜脈補液：重度脫水和新生兒腹瀉患兒均宜靜脈補液。

第1天補液：包括累積損失量，繼續損失量和生理需要量。

a.累積損失量：根據脫水程度計算，輕度脫水50ml/kg,中度脫水50～100ml/kg，重度脫水100～120ml/kg。

溶液電解質和非電解質比例(即溶液種類)根據脫水性質而定，等滲性脫水用1/2～2/3張含鈉液，低滲性脫水用2/3等張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。

輸液滴速宜稍快，一般在8～12h補完，約每小時8～10ml/kg。

對重度脫水合并周圍循環障礙者，以2∶1等張液20ml/kg，於30～60min內靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環和腎臟功能，在擴溶後根據脫水性質選用前述不同溶液繼續靜滴，但需扣除擴溶量，對中度脫水無明顯周圍循環障礙不需要擴溶。

b.繼續丟失量和生理需要量：能口服則口服，對於不能口服，嘔吐頻繁，腹脹者，給予靜脈補液，生理需要量每天60～80ml/kg，用1/5張含鈉液補充，繼續損失量是按「失多少補多少」，用1/2～1/3含鈉溶液補充，兩者合并，在餘12～16h補完，一般約每小時5ml/kg。

第2天補液：補充繼續丟失量和生理需要量，能口服者原則同預防脫水，需靜脈補液者，將生理需要量和繼續丟失量兩部分液體(計算方法同上所述)一併在24h均勻補充。

(2)糾正酸中毒：輕，中度酸中毒無需另行糾正，因為在輸入的溶液中已含有一部分鹼性溶液，而且經過輸液後循環和腎功能改善，酸中毒隨即糾正，嚴重酸中毒經補液後仍表現有酸中毒癥狀者，則需要用鹼性藥物，常用的鹼性藥物有碳酸氫鈉和乳酸鈉，在無實驗室檢查條件時，可按5%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2乳酸鈉3ml/kg，可提高CO2結合力5mmol/L，需要同時擴充血容量者可直接用1.4%碳酸氫鈉20ml/kg代替2∶1等張液，兼擴溶和加快酸中毒糾正的作用，已測知血氣分析者，按以下公式計算：

需補鹼性液數(mmol)=(60-CO2結合力)×0.3×體重(kg)/2.24=BE×0.3×體重(kg)

5%碳酸氫鈉(ml)=BE×體重(kg)/2

補入鹼性藥物先用半量。

(3)鉀的補充：低鉀的糾正一般按KCl 2～4mmol/(kg·d)或10%KCl 3ml/(kg·d)，濃度常為0.15%～0.3%，切勿超過0.3%，速度不宜過快，至少在6h以上補給，患兒如能口服，改用口服，一般情況下，靜脈補鉀，需腎功能良好，即見尿補鉀，但在重度脫水患兒有較大量的鉀丟失，補液後循環得到改善，血鉀被稀釋，酸中毒糾正，鉀向細胞內轉移，所以易造成低血鉀，重度脫水特別是原有營養不良或病程長，多天不進食的患兒，及時補鉀更必要，一般補鉀4～6天，嚴重缺鉀者適當延長補鉀時間。

(4)鈣和鎂的補充：一般患兒無須常規服用鈣劑，對合并營養不良或佝僂病的患兒應早期給鈣，在輸液過程中如出現抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5～10ml，靜脈緩注，必要時重複使用，個別抽搐患兒用鈣劑無效，應考慮到低鎂血症的可能，經血鎂測定，證實後可給25%硫酸鎂，每次給0.2ml/kg，2～3次/d，深部肌注，癥狀消失後停葯。

(5)飲食治療：飲食治療目的在於滿足患兒的生理需要，補充疾病消耗，並針對疾病特殊病理生理狀態調整飲食，加速恢復健康，強調腹瀉患兒繼續餵養，飲食需適應患兒的消化吸收功能，根據個體情況，分別對待，最好參考患兒食慾，腹瀉等情況，結合平時飲食習慣，採取循序漸進的原則，並適當補充微量元素和維生素，母乳餵養者應繼續母乳餵養，暫停輔食，縮短每次餵乳時間，少量多次喂哺，人工餵養者，暫停牛奶和其他輔食4～6h後(或脫水糾正後)，繼續進食，6個月以下嬰兒，以牛奶或稀釋奶為首選食品，輕症腹瀉者，配方牛奶(formula milk)餵養大多耐受良好，嚴重腹瀉者，消化吸收功能障礙較重，雙糖酶(尤其乳糖酶)活力受損，乳糖吸收不良，全乳餵養可加重腹瀉癥狀，甚至可引起酸中毒,先以稀釋奶，發酵奶，奶穀類混合物，去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次，保證足夠的熱量，逐漸增至全奶，6個月以上者，可用已經習慣的平常飲食，選用稠粥，麵條，並加些植物油，蔬菜，肉末或魚末等，也可喂果汁或水果食品。

飲食調整原則上由少到多，由稀到稠，盡量鼓勵多吃，逐漸恢復到平時飲食，調整速度與時間取決於患兒對飲食的耐受情況，母乳餵養或牛奶餵養者，如大便量，次數明顯增多，呈水樣稀便，帶酸臭味，嘔吐，腹脹，腸鳴音亢進，又引起較嚴重的脫水和酸中毒，停止喂哺後癥狀減輕，測大便pH0.5%，考慮急性腹瀉繼發性乳糖酶缺乏，乳糖吸收不良，改稀釋牛奶，發酵奶或去乳糖配方奶(不含乳糖)餵養，並密切觀察，一旦小兒能耐受即應恢復正常飲食，遇脫水嚴重，嘔吐頻繁的患兒，宜暫禁食，先糾正水和電解質紊亂，病情好轉後恢復餵養，必要時對重症腹瀉伴營養不良者採用靜脈營養，腹瀉停止後，應提供富有熱卡和營養價值高的飲食，並應超過平時需要量的10%～100%，一般2周內每天加餐1次，以較快地補償生長發育，趕上正常生長。

(6)藥物治療：

抗生素治療：根據感染性腹瀉病原譜和部分細菌性腹瀉有自愈傾向的特點，WH0提出90%的腹瀉不需要抗菌藥物治療，國內專家提出大約70%的腹瀉病不需要也不應該用抗生素,抗生素適用於侵襲性細菌感染的患兒(約30%)，臨床指征為：血便;有里急後重;大便鏡檢白細胞滿視野;大便pH 7以上，非侵襲性細菌性腹瀉重症，新生兒，小嬰兒和原有嚴重消耗性疾病者如肝硬化，糖尿病，血液病，腎衰竭等，使用抗生素指征放寬。

A.喹諾酮類葯：治療腹瀉抗菌葯的首選藥物，常用諾氟沙星(氟哌酸)和環丙沙星，可用於細菌性痢疾，大腸埃希桿菌，空腸彎麴菌，弧菌，耶爾森菌，親水氣單胞菌等引起的腸炎，由於動物試驗發現此類藥物可致胚胎關節軟骨損傷，因此在兒童劑量不宜過大，療程不宜過長(一般不超過1周)，常規劑量：諾氟沙星(氟哌酸)每天15～20mg/kg，分2～3次口服;環丙沙星每天10～15mg/kg，分2次口服或靜脈滴注。

B.小檗鹼：用於輕型細菌性腸炎，療效穩定，不易耐葯，不良反應小，與某些藥物聯合治療，可提高療效，實驗室發現小檗鹼有消除R質粒作用，劑量每天5～10mg/kg，分3次口服。

C.呋喃唑酮(痢特靈)：每天5～7mg/kg，分3～4次口服，在腸道可保持高藥物濃度，不易產生耐藥性，有噁心，頭暈，皮疹，溶血性貧血，黃疸等不良反應。

D.氨基糖苷類：本類葯臨床療效僅次於第三代頭孢菌素與環丙沙星，但對兒童副作用大，主要為腎及耳神經損害，慶大黴素已很少應用，阿米卡星(丁胺卡那黴素)每天10～15mg/kg，分次肌注或靜脈滴注，妥布黴素3～5mg/kg，分2次靜脈滴注或肌注，奈替米星4～16mg/kg，1次或分2次靜脈滴注。

E.第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類：腹瀉的病原菌普遍對本類葯敏感，包括治療最為困難的多重耐葯鼠傷寒沙門菌及志賀菌，臨床療效好，副作用少，但價格貴，需注射給葯，故不作為臨床第一線用藥，僅用於重症及難治性患者，常用有頭孢噻肟，頭孢唑肟，頭孢曲松(頭孢三嗪)，拉氧頭孢等。

F.磺胺甲VA唑/甲氧苄啶(復方新諾明)：每天20～50mg/kg，分2～3次口服，近年來，因其耐葯率高，較少應用，該葯對小兒副作用大，

G.其他類抗生素：紅霉素是治療空腸彎麴菌腸炎的首選葯，每天25～30mg/kg，分4次口服或1次靜脈滴注，療程7天，隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片，真菌性採用制黴菌素，氟康唑或克霉唑，假膜性腸炎停用原來抗生素，選用甲硝唑(滅滴靈)，萬古黴素，利福平口服。

腸黏膜保護劑：雙八面體蒙脫石是一種天然的鋁和鎂的硅酸鹽，能改善腸黏液的質和量，加強腸黏膜屏障，吸附和固定各種細菌，病毒及其毒素，有助於受損腸黏膜修復和再生，臨床證明其治療腹瀉具止瀉，收斂，抑病毒作用，能縮短病程，劑量：1歲以下，每天3.0g(1袋);1～2歲每天3.0g～6.0g;2～3歲每天6.0～9.0g;3歲以上每天9.0g，每天分3次，溶於30～50ml液體(溫水，牛奶或飲料)中口服，首劑量加倍。

微生態療法：目的在於恢復腸道正常菌群的生態平衡，起到生物屏障作用，抵禦病原菌的定殖和侵入，有利於腹瀉的恢復，常用藥：

A.乳酶生：也稱表飛明，為乾燥乳酸桿菌片劑，每次0.3g，3次/d。

B.嗜酸乳桿菌(樂托爾，lacterol fort)：為滅活的嗜酸乳酸桿菌及其代謝產物，每包含菌50億，每次50億～100億，2次/d。

C.雙歧桿菌(回春生，麗珠腸樂)：為雙歧桿菌活菌製劑，每粒膠囊含雙歧桿菌0.5億，每次1粒，2～3次/d。

D.媽咪愛(medilac-vita)：為活菌製劑，每袋含糞鏈球菌1.35億和枯草桿菌0.15億，每次1袋，2～3次/d。

E.口服雙歧桿菌三聯活菌製劑(培菲康)：為雙歧桿菌，乳酸桿菌和腸球菌三聯活菌製劑，膠囊每次1～2粒，散劑每次0.5～1包，2～3次/d。

(7)護理：對感染性腹瀉注意消毒隔離，注意喂水和口服補液，防止嘔吐後誤吸入肺內，勤換尿布，大便後沖洗臀部，以預防上行性尿路感染，尿布疹，臀部感染。

2.遷延性和慢性腹瀉的治療

(1)預防，治療脫水：糾正水，電解質和酸鹼平衡紊亂。

(2)營養治療：此類病人多有營養障礙，小腸黏膜持續損害，營養不良繼發免疫功能低下的惡性循環是主要的發病因素，營養治療是重點，儘早供給適當的熱量和蛋白質製劑以糾正營養不良狀態，維持營養平衡，可阻斷這一惡性循環，一般熱量需要在每天669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白質每天2.29g/kg，才能維持營養平衡，飲食的選擇，應考慮到患兒的消化功能及經濟狀況，母乳為合適飲食，或選用價格低廉，可口的乳類食品，具體參照「急性腹瀉」飲食治療，要素飲食是慢性腹瀉患兒最理想食品，含已消化的簡單的氨基酸，葡萄糖和脂肪，僅需少量腸腔內和腸黏液消化，在嚴重小腸黏液損害和伴胰消化酶缺乏的情況下仍可吸收和耐受，應用時濃度用量視臨床狀況而定，少量開始，2～3天達到所要求的熱卡和蛋白質需要量，6～7次/d，經口攝入或胃管重力間歇滴喂，當腹瀉停止，體重增加，逐步恢復普通飲食，對僅表現乳糖不耐受者選用去乳糖配方奶，豆漿，酸奶等，對嚴重腹瀉兒且要素飲食營養治療後腹瀉仍持續，營養狀況惡化，需靜脈營養，靜脈營養(TPN)的成分是葡萄糖，脂肪，蛋白質，水溶性和脂溶性維生素，電解質，微量元素，中國腹瀉病方案推薦配方為每天脂肪乳劑2～3g/kg，復方結晶氨基酸2～2.5g/g，葡萄糖12～15mg/kg，液體120～150ml/kg，熱卡209.2～376.6kJ/kg(70～90kcal/kg)。

葡萄糖是主要供能物質，濃度8%～12%，輸注速度每分鐘4～6mg/kg，最大可達12～15mg/kg，氨基酸是蛋白質基本單位，是靜脈營養的氮的主要來源，小兒氨基酸代謝與成人不同，選用小兒專用氨基酸較合理，目前小兒專用氨基酸配方有國產(18-AA-650)和德國產(16-AA-600)，使用時從小量開始，每天0.5g/kg，每天遞增0.25～0.5g/kg，至2.5～3.0g/kg，氨基酸可與葡萄糖共同輸入，10%脂肪乳劑10～20ml/kg，第3天起可增至20～40ml/kg，靜脈輸注>6h，最好24h均勻輸入，在應用上述營養液同時，還應補充電解質，維生素，微量元素(表3)，已有TPN專用的維生素和微量元素的劑型，水樂維他加入復方氨基酸中，維生素A，維生素D2，維生素E，維生素K1(維他利匹特)加入脂肪乳劑中，微量元素，>15kg兒童選用微量元素注射液(安達美，addamel N),

長期TPN會導致腸黏液萎縮，腸腺分泌減少及膽汁黏稠，而且長期輸注葡萄糖，會影響食慾，因此，一旦病情好轉，即改經口餵養，也可採用部分經口喂，部分靜脈供給營養素和液體。

(3)抗生素：要十分慎重，用於分離出特異病原的感染，並根據葯敏試驗結果指導臨床用藥。

(4)雙八面體蒙脫石(思密達)：具體見「急性腹瀉」。

(5)微生態療法：具體見「急性腹瀉」。

(6)中醫治療：對慢性腹瀉治療有一定的療效。

(二)預後

重症腹瀉以往是造成嬰幼兒死亡的重要病因之一，現在隨著診斷，治療技術的提高，已大大降低了死亡率，及時正確治療多預後良好，但如病程遷延常為引起患兒營養不良和生長發育障礙的重要原因，首都兒研所等單位對7省1市連續逐月流行病學調查，小兒腹瀉病年病死率為0.51‰，顯著低於發展中國家的平均數(6.5‰)。

小兒腹瀉病中醫治療

當前疾病暫無相關療法。

小兒腹瀉病護理

1.按醫囑調整飲食，不得隨意增加或改換食物;口服補液鹽(ORS液)者爭取家屬密切配合治療。

2.保持臀部清潔乾燥，便後用溫水清洗並塗以油劑，嚴防臀紅;如已發生臀紅，可塗10%鞣酸軟膏;皸裂或糜爛者應用暴露療法，必要時可塗以消毒的植物油類後再用燈烤，使之乾燥;燈烤時須防燙傷。

3.食後清潔口腔，如發現鵝口瘡，可按醫囑塗制黴菌素甘油，冰硼散或其他藥物。

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小兒腹瀉後的飲食

1、焦米湯。這在民間廣為採用，製作方法也較簡單。先將大米粉(米粉產品)放入鍋中用文火炒成淡黃色，聞到焦米香味時即可，注意掌握火候，不宜過焦。食用時間焦米粉(米粉產品)加水5%煮，邊煮邊攪拌，直到煮開。然後加入5%白糖即成。米粉(米粉產品)炒黃後，澱粉變成了糊精，更容易消化，其中一部分炒焦成炭，炭末具有吸附作用，故對嬰兒腹瀉較為適宜。

2、甜淡茶水。紅茶少許用開水沖泡後，將茶葉除去，按3%加入白糖即成。茶葉有收斂的功效，對嬰兒腹瀉是一種很好的飲料。

3、胡蘿蔔湯。將胡蘿蔔500克洗滌乾淨，搗爛使成泥狀，加水煮數10分鐘，用細篩將其過濾去渣。然後加水稀釋到1000毫升，再加入5%白糖即成。胡蘿蔔為鹼性，含有果膠，能吸附細菌及其毒素，並使大便成形。

4、蘋果泥湯。將成熟的蘋果500克洗滌乾淨，削皮去核後搗爛成泥狀，加入淡甜茶水即成。蘋果不同於其它水果，其纖維比較細膩，對腸道很少刺激。蘋果含有鞣酸，具有收斂作用，並能吸附毒素，故適合於小兒腹瀉、痢疾後食用。

小兒腹瀉病飲食宜忌

1.腹瀉發生後，短期禁食(6--8小時)以減輕胃腸負擔，可口服少量5%葡萄糖鹽水。

2.禁食後母乳餵養兒，先哺喂少量溫開水後再哺以少量母奶，每次餵奶5--8分鐘，間隔5--6小時一次，5--7天後恢復正常哺喂。

3.人工餵養兒：可喂少量米湯，每次100毫升，逐漸採用5%米湯稀釋牛奶，按1：1的比例混合哺喂，先每日3--4次，後再酌情增加次數，減少米湯量，增加奶量，直至正常。

4.不宜過多或過早餵給米糊或粥食等食品 ,以免發生碳水化合物消化不良及影響小兒生長發育 ,初出生至 3個月內嬰兒母乳不足 ,可吃牛奶或豆漿補充 ,無論用牛乳或代乳品均需要適當稀釋 ，以利於消化和吸收。

切記有病要先看醫生診斷，不可自己在家胡亂用藥。

（此文是本號原創，作者猴戰將，如果轉載請註明出處。）