產科緊急子宮切除術手術指征及時機

作者 | 何鐳 劉興會

來源 | 中國實用婦科與產科雜誌

摘要：難治性產後出血是產科緊急子宮切除術的主要原因。文章主要就產科緊急子宮切除術的指征及手術時機因素進行分析，並進一步闡述改善圍產期結局的臨床診治進展。

關鍵詞：產科緊急子宮切除術；指征；胎盤異常；子宮收縮乏力；子宮破裂

產科緊急子宮切除術是挽救嚴重產後出血患者生命的重要措施，適用於各種保守性治療方法無效的患者，具有重要的臨床應用價值。不同時期和地區文獻報道其發生率為 0.02%～0.51%。雖然藥物治療及保守性治療技術不斷進展，但國內外研究卻發現，產科子宮切除術的發生率並沒有明顯下降，主要是由於不斷升高的剖宮產率所致。產科子宮切除術對產婦的身心健康有一定影響，特別是年輕患者，應嚴格掌握手術指征。而選擇恰當的分娩方式、充分的術前準備、預防性使用縮宮藥物、嚴密的術後監測以及有經驗的醫師操作能降低產後出血的發生率，當嚴重產後出血保守治療不能有效控制出血時，則需掌握時機立即行緊急子宮切除術。目前尚無產科緊急子宮切除的指南，本文就筆者研究認知和經驗，分析產科緊急子宮切除術的指征及手術時機。

1、產科緊急子宮切除術及其發生率

產科足月妊娠子宮的切除不同於普通子宮切除，足月子宮遠遠大於一般的普通子宮，視野暴露困難，且子宮組織水腫充血明顯，易出血，同時盆腔血管充盈明顯，操作極其困難，稍有不慎，容易損傷血管發生血流不止，增加手術危險性。急診行子宮切除的產後出血患者，一般情況較差，術中創面滲血明顯，縫合止血困難，容易損傷周圍器官，如輸尿管膀胱損傷、闊韌帶血腫等其他併發症的發生率均較普通子宮切除術高。因此，術者必須熟練掌握子宮切除術，熟悉盆腔解剖結構，了解產科子宮切除的手術特點，要求「快、狠、准」。可行子宮次全切除術解決問題者，如能達到止血目的，宜選擇子宮次全切除術；但子宮下段或宮頸有明顯異常，如前置胎盤或胎盤植入宮頸，或嚴重子宮破裂裂口延至宮頸時，宜行子宮全切術。

文獻報道的產科子宮切除率不同，同一國家不同地區報道的發生率也不同。美國產科急診子宮切除術發生率 0.080%～0.228%，歐洲報道的發生率 0.02% ～0.51%，國內報道的發生率 0.038%～0.177%。產科急診子宮切除率在世界範圍內呈逐年增高的趨勢，以美國為例，有研究顯示，與 10 年前相比較，其產科急診子宮切除率增加 0.011%，與近年來剖宮產率的升高有關。剖宮產子宮切除率是陰道分娩子宮切除率的 6.8～11.6 倍。3 次剖宮產術後子宮切除風險為1次剖宮產史患者的1.4倍、4次為 3.8 倍，5次為 5.6 倍，6 次及以上為 15.2 倍。剖宮產術後再次妊娠發生的胎盤著床異常率高，故再次剖宮產率相應升高，引起的連鎖反應如同一個惡性循環，導致了產科急診子宮切除率無法降低。

2、產科緊急子宮切除術的指征

嚴重產後出血患者在採取各種保守治療無效，孕產婦生命受到威脅時，應施行子宮切除術。產科子宮切除術的指征隨著醫學的發展而變化：20 世紀 50 年代產科子宮切除指征多為子宮破裂、胎盤早剝、感染、宮縮乏力等；80 年代最主要的指征是宮縮乏力所致的產後出血；隨著藥物及保守性治療措施的進展、產後出血指南的應用推廣、剖宮產率的升高，近年來產科子宮切除術最主要的指征是胎盤異常。

2.1 胎盤因素

引起嚴重產後出血的胎盤因素包括前置胎盤、胎盤植入及胎盤早剝等。產科子宮切除術的高危因素包括：產婦年齡≥35 歲、多次孕產史、多胎妊娠、瘢痕子宮及此次分娩方式為剖宮產，這些也是胎盤異常的高危因素，容易發生子宮內膜損傷、蛻膜發育不良。胎盤因素所致的子宮切除率約為 30%～70%。前置胎盤所致產後出血是由於子宮下段肌組織菲薄、收縮力差，胎盤植入則為胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因而植入子宮肌層，導致胎盤不能完全剝離或胎盤剝離面血竇難以閉合，出血量多且難以控制，其中出血風險最高的是兇險型前置胎盤。我院對 3840 例前置胎盤患者進行分析發現，存在胎盤植入徵象者子宮切除率為 30.05%，明顯高於無胎盤植入徵象者的 1.16%。產前彩及 MRI 檢查可以提高胎盤異常的診斷率，可以通過完善術前準備，減少術中與術後不必要的出血及併發症。英國一項研究表明，與產前未發現胎盤植入的產婦相比，產前已診斷胎盤植入的產婦產後出血量明顯降低（6100 ml vs. 2750 ml）、輸血率明顯降低（ 94% vs. 59% ）。因此，術前應該充分估計手術難度，準備血液製品，選擇經驗豐富的產科醫師及麻醉醫師，術前可預置髂內動脈球囊。當發現前置胎盤合并胎盤植入時應仔細評估，若植入面積不大、沒有感染穿孔等嚴重併發症出現時，可以通過各種聯合手段止血，如在子宮下段用血漿管捆紮下行徒手剝離胎盤、加強子宮收縮、保守性手術治療，包括植入部分楔形切除、胎盤植入局部搔刮、可吸收線8字縫扎出血點、宮腔紗條或宮腔球囊壓迫等，必要時可行雙側子宮動脈、雙側髂內動脈結紮和子宮背帶式縫合；若有急診血管介入條件也可快速評估產婦病情，施行急診子宮動脈栓塞術，術後應用殺胚胎藥物等。將這些多種止血手段靈活運用，可減少產婦出血、保留產婦子宮及生育功能。若發現為完全性植入性前置胎盤，由於胎盤血液循環達 700 ml/min（500～1200 ml/min），未行子宮血管阻斷時，不推薦徒手剝離胎盤，以減少不必要的出血。文獻顯示，與剝離胎盤相比，不剝離胎盤出血量明顯降低（1750 ml vs. 3700 ml），輸血率降低（57% vs. 86%），可考慮將胎盤完全留在子宮內，迅速縫合子宮切口並行子宮切除，挽救產婦生命。對於這類患者，若將胎盤保留於宮腔，20%～58%仍須再次手術切除子宮，因此原位保留胎盤是否降低子宮切除率仍有爭議。

如果出現以下情況，應及時行子宮切除術：（1）前置胎盤患者胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內大量出血（數分鐘內出血>2000ml）及保守治療失敗者。有文獻報道，立即切除子宮的患者病死率為 5.8%～6.6%，試圖保留子宮的患者病死率為 12.5%～28.3%。（2）穿透性胎盤植入或胎盤植入面積超過 1/2，胎盤分離困難，剝離造成大量出血時；胎盤植入患者產前或產時子宮大量出血，保守治療效果差；胎盤植入保守治療過程中出現嚴重出血及感染，對感染不能控制者；子宮破裂修補困難，無生育要求時。（3）保守治療失敗，出血難以控制。（4）重型胎盤早剝，並發嚴重子宮卒中致子宮不收縮且經各種保守治療無效，或並發凝血功能障礙者。

2.2 子宮收縮乏力

子宮收縮乏力是產後出血的首要原因，宮縮乏力性嚴重產後出血子宮切除率約為 13%～39 %，近年來較少成為急診子宮切除的主要手術指征，原因在於子宮收縮乏力引起的產後出血雖迅猛，但只要發現及時並處理得當，出血是易於控制的。最直接迅速有效的止血方法就是加強宮縮，第三產程積極使用子宮收縮劑可降低宮縮乏力性嚴重產後出血（≥1000 ml）的風險，還可以應用各種手法的子宮按摩、宮縮劑及鈣劑等、特殊子宮縫合方法（如 B-Lynch 縫合及補丁縫合法等）、宮腔紗布填塞或水囊壓迫術、子宮動脈上行支縫扎術、髂內動脈結紮術以及介入栓塞治療等方法處理。目前保守治療多能有效控制出血，多種方法聯合使用，控制產後出血效果更好。合理的選擇或聯合使用多種止血方法是減少單純因子宮收縮乏力引起的子宮切除的重要手段，應盡量減少因單純子宮收縮乏力引發的子宮切除術。但若出現以下情況，須及時行子宮切除術：（1）已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術，子宮仍收縮不良、出血無法控制，或產婦出現凝血功能障礙或多器官功能衰竭時，需緊急行子宮切除術。（2）短期內迅速大量失血導致休克、凝血功能異常等產科併發症，已來不及實施其他措施，應果斷行子宮切除手術。（3）對於基層醫療機構，在搶救轉運時間不允許、搶救物品和血液不完備、相關手術技巧不成熟的情況下，為搶救產婦生命，可適當放寬子宮切除的手術指征。

2.3 子宮破裂

20 世紀 50 年代，子宮破裂致嚴重產後出血是子宮切除的首要因素，過去幾十年內由於子宮破裂致嚴重產後出血而引發的子宮切除率從 40.5% 降至 9.3% ，目前發生率約 2% ～20%。子宮破裂後切除子宮的獨立風險因素為：（1）再次開腹探查。（2）包括宮頸在內的過度撕裂。（3）嚴重出血有輸血需要。（4）5 次及以上分娩史。在相對不發達及極不發達地區，子宮破裂發生多與梗阻性分娩相關，圍產期急診子宮切除的主要原因仍是子宮破裂。而隨著剖宮產率長年居高不下，瘢痕子宮患者二次或多次分娩，剖宮產後瘢痕子宮再次妊娠引發的妊娠期與圍產期子宮破裂發生率隨之升高。在此需注意的是，用腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術後留下的瘢痕子宮，再次妊娠時易發生子宮破裂。文獻表明，圍產期子宮切除術與剖宮產分娩史有顯著相關性，且風險隨著既往剖宮產分娩次數而增加，既往有早產剖宮產分娩史的婦女較既往有孕足月剖宮產分娩史的婦女在之後的妊娠中發生子宮破裂的風險增高。臨床上一旦發生子宮破裂所致產後出血，其處理應根據子宮破裂的程度與部位、手術距發生破裂的時間長短以及有無嚴重感染而決定。若出血不多、裂口面積小、無繼發感染情況發生時，可以通過預防感染，加強子宮收縮，裂口創面修補進行保守治療。但當下列情況發生時，須及時行子宮切除術：（1）子宮嚴重、複雜破裂，子宮裂口向下延伸至宮頸口，無法修補。（2）破裂時間長，或已發生感染，或修補後仍難以控制出血者，或即使行修補但縫合後估計傷口癒合不良。

2.4 感染 除胎盤原位保留合并感染外，子宮切口感染也是產科子宮切除的原因之一。發達國家報道其占產科子宮切除的 2.5%～3.8%，國內報道最高占 12.9%（9/70）。分娩方式是引起產褥期宮腔感染的重要因素，沒有合并症的陰道分娩很少會有子宮感染，文獻報道剖宮產後發生感染的風險是陰道分娩的 5 倍。其他影響子宮切口感染的因素包括：患者基礎疾病，如貧血、營養不良、肥胖等，剖宮產手術操作技術，圍手術期抗菌藥物使用是否合理等。因此，正確掌握剖宮產指征，預防性應用抗生素，積極糾正產婦貧血、低蛋白血症等，規範剖宮產操作，避免縫線過緊過密影響局部血液循環，是預防術後切口感染、避免子宮切除的有力措施。術後嚴密觀察患者情況，一旦發現感染徵象，積極治療，應盡量減少單純因子宮切口感染導致的子宮切除。但若產後出血不能控制、合并子宮裂傷不能修補或嚴重感染時，宜及時行子宮切除術。

2.5 其他因素

羊水栓塞是引起產婦凝血功能障礙的主要併發症，病死率高達 70%～80%，由於其特殊病理生理機制易導致瀰漫性血管內凝血（DIC）、嚴重產後出血及休克，如果短時間內出血不能控制，應在積極抗過敏、抗休克、糾正凝血功能障礙等措施的同時，及時切除子宮，阻止胎盤剝離面的大量出血。妊娠合并血小板減少、肝功能異常、HELLP 綜合征等，凝血因子合成障礙或過度消耗，導致嚴重產後出血，經各種保守處理及補充凝血因子後出血仍不能控制者，應行子宮切除術。嚴重損傷導致的產科子宮切除較少，主要取決於手術類型及手術操作，當出現以下情況時，應選擇子宮切除：剖宮產術中子宮切口嚴重裂傷，傷及子宮血管或子宮頸而無法徹底止血者；陰道助產致嚴重的產道撕裂和血腫，無法完全止血者；剖宮產時剔除子宮肌瘤面積大，組織縫合困難時。

3、產科緊急子宮切除術的時機

圍產期急診子宮切除術是一種行之有效的搶救嚴重產後出血的重要手段，但由於子宮切除將使患者永久喪失生育能力，給產婦帶來生理和心理上的問題，所以子宮切除應根據病情及患者意願個體化考慮。臨床上也有因猶豫而未抓住最佳子宮切除時機導致未能挽救產婦生命的報道，因此正確掌握子宮切除的手術時機對成功搶救產後出血至關重要。

對於子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤植入等引起的產後出血，在經其他保守治療無法解除這些病因或無法恢復病理改變，出血仍難以控制者，則應果斷採取子宮切除術。一旦錯過最佳時機，再行子宮切除術，很可能遇到解剖不清、組織水腫、創面瀰漫性滲血等困難，增加手術難度，延長手術時間，增加了 DIC、感染、多器官功能衰竭等的發生率。胎盤植入患者原位保留子宮後，再次開腹行子宮全切者占 20%～58%，再次手術的創傷及併發症均較多，對保留子宮困難的患者應與其溝通後行子宮切除術。出血量達到多少應該考慮切除子宮，文獻報道無統一標準。有些患者術中、術後出血很多，但血壓下降以及休克癥狀均不明顯，經保守治療出血可以控制，也有患者分娩前處於貧血狀態，耐受失血的能力下降，早期即出現凝血功能障礙，因此不能單獨依靠失血量作為子宮切除的主要參考指標，應根據出血原因、出血量、出血速度、休克程度、醫院條件、受術者的技術及可採取的產科處理措施等情況綜合考慮。

子宮切除術的時機應該選擇在預見性地判斷出「難以控制並危及產婦生命的嚴重產後出血」發生前進行，從而正確和主動地掌握產科急診子宮切除的手術時機，以挽救產婦生命。值得注意的是，與預期產後子宮切除術相比，急診子宮切除術的出血量、輸血率及尿道損傷發生率等均增加，對術前評估有可能子宮切除的患者，術前充分準備非常重要。

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