胎兒醫學診室私語之十九-「後顱窩增寬」，想說放棄不容易

出門診，連續4個病例竟然是同樣的問題----後顱窩增寬。可是孕婦的不同反應和遭遇讓我無法安然入睡，索性寫出來！

病例1、 妊娠29周，一直在周邊醫院產檢，也做了些檢查。幾天前做超聲發現後顱窩增寬，約12mm。我認真的看了她所有的檢查，可是能給我的信息太少。我只好把孩子從頭到腳認真的檢查一遍。結果：胎兒有嚴重的心臟畸形、頭部除了後顱窩增寬以及小腦發育不良，還有側腦室增寬、單臍動脈、胎兒面中部發育不良。。。，她很難相信我的結果，喃喃的不停地問：怎麼會這樣？我開始追問她工作性質？丈夫年齡和工作性質？早期是否有出血有保胎？。。。，她控制不住眼淚，告訴我她懷孕的艱難歷程。她的經濟不富裕，夫妻雙方都是打工階層，好不容易攢些錢可以生孩子了，又四處看不孕。。。，終於懷上了，什麼癥狀都沒有時，醫生就讓她開始服用黃體酮等保胎葯，可是到2個多月還是開始出血，住院到4個月出院還是一直躺在家裡不敢出門，出院後第一次超聲檢查竟然是後顱窩增寬，本想到大醫院排除問題，誰想越來越嚴重！我高度懷疑是染色體問題，所以動員她做羊水穿刺，也許是因為錢的問題，猶豫很久最後她還是答應做了。可是我還是不忍心立即告訴她必須引產，希望她在等待羊水結果的過程中能夠慢慢的接受現實。

病例2 已經妊娠34周了，同樣是外地的孕婦第一次來檢查。她也是不孕症治療後懷孕的，一直在當地檢查沒有發現異常，只是最近一次超聲才發現後顱窩增寬，14mm。今天來醫院找到熟人先做了胎兒MRI，然後又碰運氣來我們科預約，護士給我看她的結果，我知道並不樂觀而且孕周太大不能拖了，儘管還有幾個孕婦，還是答應給她加做檢查。檢查時她也同樣給我描述了懷孕的艱難歷程。我知道她一定經歷了一個可以想像的孕期才熬到34周，心裡說：希望孩子沒事！ 檢查發現後顱窩真的很寬，13mm。側腦室很大很寬，第三腦室看上去也不正常，在仔細看腦回的回聲似乎也不正常。。。，於是我問她是否拿到MRI結果，她說沒有。我實在不想再看見任何人的眼淚，所以以胎位不好需要她走動為借口讓她先去拿MRI結果，回來再看。5點鐘的時候她拿回了MRI結果竟然胎兒頭部是正常的！我再次看那個孩子，覺得我必須和發MRI報告的醫生溝通！因為擔心放射科醫生下班就放下所有的事情趕到放射科，提出重新看片子的要求！老主任耐心的看過片子，沉重的對我說：謝謝你來找我們，否則誤診了這個病例是很可怕的，胎兒是個穿通腦！我知道穿通腦意味著死亡或終生殘疾，心沉到了海底！不知道如何告訴孕婦，她可是高高興興給我看MRI結果的，可是一瞬間天就塌了！磨磨蹭蹭回到科室，不知道如何向她開口。。。我開始告訴她我認為孩子的頭部有問題建議她做臍帶血穿刺檢查是否有病毒感染和染色體異常並告訴她無論孩子去留這些檢查一定要做，否則下次懷孕一點參考都沒有。她很不高興的對我說：MRI不是正常的嗎？我還是建議她考慮做進一步檢查並告訴她明天放射科會再次看她的片子會診，我不給她孩子的片子，希望把她留下。可是寶貴的孩子有問題讓她失去了冷靜和理智，她開始大吵大鬧。我只好告訴她，MRI報告發錯了，明天會重發。談到6點半她還是氣沖沖的走了，我希望她明天一定要回來，否則。。。，我無法想像後果！

病例3、一直在我這裡產檢，21周時後顱窩是正常的，做過詳細的檢查沒發現有其它異常，今天29周了，後顱窩寬約9.5mm左右。其餘的結構還是沒有發現異常。我再次認真檢查過後，我告訴她3周後再次複查，如果還是這樣，應該是一個健康的孩子。

病例4是一個下級醫院的醫生轉給我的，32周了。22周時下級醫院發現後顱窩寬10mm，30周11mm。我發現後顱窩裡有個囊腫，醫學上叫做blake『s 囊腫。我告訴孕婦，這種囊腫如果不合并其它畸形，應該問題不大，很大一部分會自行消失的。我告訴她3周後可以再來看看或者等到出生後檢查。

每個後顱窩增寬病例，都有不同的表現和結局。後顱窩的正常寬度應該不超過10mm，有時醫生水平的影響，或多或少會有些測量差異，所以，超聲醫生應該熟悉測量後顱窩的標準切面而且對於臨界值應該認真負責的多測幾次避免誤差。一般說，在認真檢查的前提下後顱窩增寬有幾種結局：輕度的單純的臨界增寬多數結局都不錯，就像人有高低胖瘦一樣，但在給出正常結論前，如果對超聲醫生沒信心，最好還是先查染色體，畢竟後顱窩增寬和很多染色體異常有關，我自己出診一旦發現這樣的病例，一定會動員孕婦做進一步的檢查，就像案例3一樣到後期儘管有問題也能安然對待。部分後顱窩增寬是由於blake』s囊腫造成的，這是一種對胎兒沒有影響的囊性結構，可以自行消失也可以終生存在（案例4）。結局最糟糕的後顱窩增寬多數都是嚴重的後顱窩增寬，常常有側腦室發育異常、小腦發育異常、胼胝體發育異常、大腦發育不良等很多嚴重的胎兒畸形，一旦發生這些畸形，應該說沒有治癒的希望，除了引產別無其它選擇。但請記住，引產前一定要查胎兒染色體。案例1和2都是最典型的病例，其實這樣的胎兒畸形一般是不會等到30多周才發現，它一定會在20多周做大排畸時有些異常表現的。