與陳孝平院士商榷：請留住「患者」

撰文 | 王一方（北京大學醫學部教授）

責編 | 陳曉雪

武漢同濟醫院外科陳孝平院士聯名20位院士、專家，籲請以「病人」取代「患者」，先是給人民衛生出版社提議，隨後給教育部上書，然後以來函形式發表在《中國實用外科雜誌》上，網路媒體紛紛跟進報道，引起社會的廣泛關注與熱議。作為醫學人文學者，我欲無言而不能，便不揣冒昧，在院士們的「戰鬥機」陣仗面前拉起幾道「攔阻索」（航母上的攔阻索有阻止艦載機墜海的功能），歡迎反批評。

我想從四個方面予以解讀與闡發，總的意見是留住「患者」。

1

「患者」的詞源追蹤

據陳孝平院士以及轉述各位外科老專家的意見，「患者」一詞源自日本佔領東三省時期（「九一八」事變之後的滿洲國），帶有強烈的民族歧視感、恥辱感，恨屋及烏，欲剔除而快之，尤其在安倍政權奉行敵視中國的軍事外交政策，民族主義情緒高漲的今天，應當即休止使用「患者」一詞。無疑，日本侵華期間，伴隨民族征服，一些帶有民族羞辱色彩的辭彙在日佔區普遍使用，如稱「中國」為「支那」，以表達輕蔑鄙視，日軍731部隊為掩蓋其慘無人道的人體實驗，將中國戰俘與強擄來的百姓稱之為「馬路大」。但是，「患者」一詞似乎沒有特指中國人的歧視性內涵，而且追根溯源，「患者」一詞並不是日本原創。它最早出現在中國古代文獻中，大約在唐代（中日文化交流的早期）流傳到日本。翻覽手邊現成的文獻，「患者」一詞首見於《妙法蓮華經》「如來壽量品第十六」篇章，經文為：「我亦為世父，救諸苦患者，為凡夫顛倒，實在而言滅，以常見我故，而生憍恣心，放逸著五欲，墜於惡道中。」意思是患者是苦難的承擔者，體驗是日常生活與生命境遇的顛倒（樂-苦、益-損、得-失、利-害、存-滅），其緣由依照佛學教義主要在心欲，不知持戒，墜入邪門惡道。《妙法蓮華經》（簡稱《法華經》）是大乘佛教的重要經典，人們熟悉的觀音崇拜就源於《法華經》，敦煌壁畫中的許多畫面也源自《法華經》經文。

現存的《法華經》有三個版本，分別是公元286年的《正法華經》，公元406年的鳩摩羅什譯本《妙法蓮華經》，公元601年的《添品法華經》。中國和日本佛教界一直使用鳩摩羅什譯本。在北京房山石經山的雷音洞內，嵌置著世界上現存最早的、完整的中文版《法華經》。雷音洞建成於隋煬帝大業十二年（公元616年），至今已有1400年的歷史。佛教經中國東傳日本，浙江天台（天台宗聖地，以國清寺為基地）是重要的中轉地。據《國清寺寺志》記載，隋代高僧智越在浙江天台山國清寺創立天台宗，影響波及國內外。鑒真東渡前曾朝拜國清寺，805年，日本高僧最澄（767-822）來天台山取經，修習天台宗，從道邃大師學法，離開時帶回佛學天台宗經典460卷和《史記》、《漢書》等典籍。回國後，最澄大師得到天皇賞識。其在日本琵琶湖比睿山建延曆寺，創立了日本天台宗，同時尊中國天台山國清寺為祖庭。

作者在天台山國清寺的後庭拍的一座報恩塔。該塔建於1985年9月，高約3米，塔頂為黃銅寶頂，紫銅瓦蓋成，塔體為錄岩，呈四方形，正前方為日本文「南無妙法蓮華經（日蓮）」碑名，另三面各嵌有經文（恰好就有《法華經十六》「救諸苦患者」），這座經幢由日本蓮宗信徒捐資修建。緣於天台山是最澄大師當年留學過的靈址，日蓮僧人（山田是諦1982年率團回訪天台）堅信《法華經》的源流是天台國清寺，以表「知恩報恩」的深意。

陳孝平院士是中國外科泰斗裘法祖院士的高足，裘老有言:「德不近佛者不可以為醫」，表明醫者應以慈悲為懷，德高如佛祖。中日之間關涉「患者」內涵的佛經交流的這段歷史，建議放在良醫的知識譜系之中，作為背景了解。此外，從文化交流史角度看，近代中日之間名詞術語的相互借用、互通情形有其歷史淵源，中日文化與文字存在著哺育（中-日）與反哺（日-中）的關係，日文中許多核心概念，尤其是天皇年號、名字均出自中國古典典籍，如「靖國」（出自《春秋·左傳》）、「明治」（出自《周易》）、「維新」（出自《詩經》）、「厚生」（出自《尚書》）。日本至今還有年度漢字評選的習俗。文化的交流與雙向滲透是東亞（儒家文化圈）文化建構的一大特點，應該客觀、冷靜地對待，不能輕易地貼上文化侵略的標籤。唐代以降，以鑒真東渡為標誌，日本大量引進中華文化（文字、典籍、建築、醫學），借用漢字形意，形成與中華文字學相近相通的日語語義學體系，但近代以來，明治維新的日本在西洋化（現代化）進程中領跑於大清帝國，晚晴民初，大批留學生赴日學習科學與社會科學，現代化進程中形成一股「東洋化」熱潮，也帶來新名詞的日譯傾向，一些重要的概念均來自於日文，如政治、經濟、組織、幹部、革命、管理、科學，醫學中衛生、健康、防疫等詞均來自日譯，如今已融入中華詞語庫，不可因為源頭為日譯而排斥。

2

「患者」與「病人」的語義之差

患者，罹患疾苦的人，患，從「串」，從「心」，指懷揣一串心事的人，患者常常根據自身的不適體驗與敏感（忍耐）度定義疼痛魚痛苦，患的時間跨度比病要大，求醫之前就會有各種「患」的感受，難受（「藍瘦」）想哭（「香菇」），有「患」（如病前綜合征，病後綜合征，中醫的「虛症」，有各種不適的感受）未必有「病」（各項生理指標並未偏離正常值），有「病」必然伴隨「患」的體驗。病人（病員、病號、病家）指生病的人，或人在病中，根據醫生的觀察與診察，專業知識+現代診斷設備（影像、生化實驗等）確認其疾病的存在與程度，兩個概念之間存在著客觀性與主觀性的差別，病人有指標（生理、心理指征），患者有感受（疼痛、難受、折磨）。因此，醫生眼裡有「病人」，診療目的是「醫-病」關係，病家眼裡有「患者」，求醫的目的是解決「醫-患」關係。

英文里有「疾病」（Disease）與「疾患」（Illness）之別：疾病（Disease）是依據具體病因、特別的癥狀，實驗室及各種現代醫療儀器探測出來的陽性指征所做出的偏離正常（健康）態的臨床判定。病患（Suffering，Illness）則是疾病個體訴說的痛苦經歷和身心體驗，社會文化投射。因此，在醫生那裡，同一個疾病的診斷就是一套指標體系，而患者的感受卻千差萬別，一千個患者有一千個感冒（感受與表達），如同一千個莎士比亞的讀者，就有一千個哈姆雷特。在中文裡，「者」與「人」有尊卑之別，人們常常在情感化、表達同情及尊意時呼「者」，如老者、智者、行者、長者、為師者、講者、學者、醫者、患者、蒙難者、臨終者、逝者；「人」則是不帶情感的平常、平視之呼，如男人、女人、旅人、常人、凡人、健康人、病人、罪人、犯人、賤人、瀕死之人、死人。

因此，英文中病人為Patient，而非Diseas-er（or）或Illness-er（or）。Patient與passion都源自拉丁語詞根「pati-」，意為遭受（患）、忍受折磨的內在體驗、軀體感受與疾苦看法（主觀體驗與價值判斷），包含著疾病解釋的文化維度，如患病說明、癥狀解釋、病況解讀（映襯出疾病觀），患病經驗、體驗、感受的描述，不對勁，不舒服，難受，痛苦、悲傷、悲慟。

3

「患者」與「病人」的語用之差

由於「患者」（是不確定的主觀體驗的疾病感受，是尚未確定的病人）與「病人」（是對患者不確定性的澄清，是確切的疾病載體）稱謂之間存在著主體性與客體性、主觀性與客觀性的內涵差別，似乎可以約定一下兩者使用的合理範圍，專業文獻（教材、參考書）、診療場所與情境應該使用「病人」，非專業場合、大眾語境（衛生科普）則使用「患者」，如果達成這樣的共識，陳孝平院士呼籲人民衛生出版社在醫學教材中統一使用「病人」替代「患者」的提議有一定道理。

然而，事情並沒有那麼簡單，同樣是醫療行為，其背後有醫學模式的分野，生物醫學模式（聚焦軀體）的臨床循證過程中比較適合於使用「病人」，而生物-心理-社會醫學模式（兼顧身心社靈）的臨床敘事過程中則呼喚「患者」的回歸。21世紀新興的敘事醫學，其價值在於將「找證據」與「講故事」結合起來，構成客觀與主觀、觀察與體驗、生物與生靈、技術與人道有機地統一起來。這又讓「患者」這個詞的語境選擇複雜起來。

醫學哲學家圖姆斯（S. Kay Toombs）曾指出：「醫生，你只是觀察，而我在體驗」（《疾病的意義》青島出版社，1998），揭示只有「病」沒有「患」的醫學觀察的不完整性。思想家蘇珊·桑塔格(Susan Sontag)更是疾呼「苦難無法顯影」（《論攝影》上海譯文出版社，2012）。哈佛大學醫學社會和心理醫學教授凱博文（Arthur Kleinman）認為（《疾痛的故事》上海譯文出版社，2010），「疾病」（Disease）與「疾患」（Illness）是兩個不同的世界，一個是醫生的世界，一個是患者的世界；一個是被觀察、記錄的世界，一個是被體驗、敘述的世界；一個是尋找病因與病理指標的客觀世界，一個是訴說心理與社會性痛苦經歷的主觀世界。他批評當下的臨床路徑，只有病，沒有人；只有公共指征，沒有個別鏡像；只有技術，沒有關愛；只有證據，沒有故事；只有干預，沒有敬畏；只有告知，沒有溝通；只有救助，沒有拯救……敘事醫學的首倡者、美國哥倫比亞大學的麗塔·卡蓉（Rita Charon）教授認為：在人類生命經驗的構成中，有客觀事實與主觀意義這兩個層面的區分。疾病作為人類生命經驗的一環也不例外。疾病（Disease）客觀呈現的生理癥狀與個人主觀的生病/罹患（Illness）體驗意義是並存的。罹患突顯疾病的生成意義與豐富的個性化體驗，不在於否定生理癥狀的事實，也不是要眾人漠視醫療的功能，而是為了喚醒人們去「洞觀」生理癥狀背後的心理與靈性意義層面的變化，關注兩者之間的平行關聯（《敘事醫學：尊重疾病的故事》，北京大學醫學出版社）。

從這個意義上看，「患者」與「病人」的並用才是臨床思維完整性的佳境。也就是說，「患者」的認知不僅不能取消，還應該在新醫學模式的語境中得到加強。

4

醫學術語規範化、標準化的背後

「患者」與「病人」的概念之爭（內涵的彈性與剛性辨析），本質上是循證醫學與敘事醫學之爭，醫學中技術與人文之爭，也是對疾病、健康徵象與本質的認知分歧，哲學上更是實證主義與現象學之爭。

無疑，當今的臨床敘事的確存在各種詞不達意，詞不盡意的情形，常常陷於修辭的困境，加之醫生大多敏於行，訥於言，語言（概念）或多或少呈現混沌、短拙，無法充分表達生命的意向與意象。適度的術語規範化、標準化是必須的，但是，也要意識到醫學是人學，不是純粹的科學，其哲學特質決定了臨床語義的彈性與漂浮，及認知、理解的分歧。

首先，生命具有神聖性（神秘、神奇、神靈、神通、聖潔），一份哲學上的超驗性，精神性，不能只在物質（軀體）層級揭示生命的奧秘，必須從身-心-社-靈的遞進關係中把握生命。無論健康，還是疾病凸顯、死亡降臨都具有不確定性（或然性）與偶然性（無常），醫學在不懈地追求確定性，但是無法徹底超越不確定性與偶然性的「無知之幕」（醫學存在著「膏肓」之蔽）。奧斯勒（William Osler）一百年前有言：「醫學是不確定的科學與可能性的藝術」，中醫：「醫者，臆也，易也，藝也」。其次，醫患之間存在主-客間性（麗塔·卡蓉），一半客觀性，一半主體性，流淌著不純粹的客觀性，不充分的主體性。其三，生物的多樣性：每個人都是別樣的生命個體，只會相若，不會相同，可感性大於客觀性。其四，醫療活動具有技術-人文的共軛性，一方面追求有理、有用、有效、有根（因果），另一方面又追求有德、有情（共情）、有趣、有靈。醫生的職業生活是一種既具有客觀性、社會性、對象化、群體化，又具有個體性、體驗性（情感化）、主客交集，在實踐探索中逐步形成，同時在實踐驗證中得到表達、修正的概念形態。

此次院士上書以「病人」替代「患者」，一個堅硬的驅動是「客觀性」，繼而「規範化」的追求，這是當下流行的膠著於客觀證據的循證醫學（Evidence Based Medicine）的認知與思維慣性，因此，應該認真清理循證醫學對現代醫學認知大廈的衝擊，釐清臨床中實證主義（表現為對象化思維、客觀主義、證據主義，而忽視主體性、主觀及內在感受、情感意志表達）的認知偏失。把握好對象化與主體化，外在化與內在化，客觀與主觀，證據與故事（現象）的張力，還需要從醫學哲學層面予以闡發與論證，這樣才能令奉行理性主義的院士諸君心悅誠服，此項工作不是一日之功，還需從長計議。