「周末推薦」大醫院要不要建全科？爭議還挺大

來源：健康報微信傳播矩陣-健康報新聞頻道（ jkxwfxb）

在我國近400家全科專業住院醫師規範化培訓基地中，絕大部分是三甲醫院。儘管相關部門已經將單獨建立全科醫學科作為基地的核心指標之一，但一些基地醫院仍然充耳不聞、未見行動。事實上，對於大型綜合醫院要不要建全科的爭論由來已久，一方面，全科住培基地不設全科，培養的人才能符合全科的要求嗎？另一方面，大醫院建全科，會不會虹吸更多基層患者，分級診療制度會不會更難建立，好不容易培養出來的全科人才是不是更傾向於留在大醫院？然而，爭論可以持續，但培養全科人才的任務日益迫切，作為全科基地的大醫院該如何尋找到一個各方利益的平衡點？

1 支持與質疑的聲音並存

「獨立建立全科醫學科的基地醫院數量顯著增加，是今年評估發現的一大亮點。」作為國家住培全科專業基地現場評估專家組組長，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院郭愛民教授已連續兩年參加住培現場評估工作。基地醫院全科醫學科數量的增加讓她印象深刻。

數據顯示，2015年，國家住院醫師規範化評估全科專業基地共評估34家基地醫院，其中僅有2家建立全科醫學科。絕大多數基地醫院採用設立全科教研室或全科掛靠急診、老年科等其他專科方式開展全科住培工作。2016年，45家全科基地現場評估結果顯示，已有17家基地醫院獨立建立全科醫學科。

「這說明各基地對於建立獨立全科醫學科的認識有了一定提高，並在努力完成全科醫學科的建設。」郭愛民說，也有部分沒有單獨建科的基地培訓效果不錯，但整體而言，有獨立設置全科醫學科的基地培訓更規範、效果更好。

儘管2016年全國住培基地現場評估標準中，已明確將單獨建立全科醫學科作為核心指標列入，但依然有一些基地醫院對此心存疑慮甚至反對。

河南省衛生計生委科教處副處長徐宏偉就碰到了類似問題。該省一項對全省38家三級綜合醫院的調查顯示，已有31家醫院採取掛靠或獨立設置的方式建立了全科醫學科，但均為近3年來成立。院方受訪者稱，設置全科醫學科的主要原因是國家政策要求，約有50%的受訪院級領導對設置全科醫學科的政策持疑惑態度，甚至有個別受訪者堅持反對。有院領導表示：「大醫院也建全科醫學科，吸引更多的病人來大醫院看病，這不是助推大醫院的虹吸效應嗎？老百姓誰還到基層看病？」

部分地方的衛生行政管理部門對於綜合醫院開設全科態度也不積極。遼寧省丹東市第一醫院近年來一直在積極申請單獨設立全科醫學科，但至今尚未辦理成功，主要就卡在對於醫院申請設立全科醫學科增項，當地醫政部門有不同意見。該院副院長吳瑤強告訴記者，醫院對於單獨設置全科醫學科非常重視，認為這既是綜合醫院本身發展、全科醫生培訓的需要，也有助於更好實施分級診療、雙向轉診，因此一直在積極爭取。

2 橋樑作用PK虹吸效應

自1988年全科醫學理念進入中國以來，全科人才培養逐漸從崗位培訓轉變到規範化培養，綜合醫院尤其是基地醫院要不要設立全科醫學科的問題日益成為爭論焦點。

支持方認為，鑒於我國社區能力薄弱、尤其缺乏帶教師資的現實國情下，三級醫院建全科有利於學科建設和人才培養，同時起到帶動社區全科醫學發展的橋樑作用。反對方則認為，全科醫學本應是服務基層，大醫院如果建全科，會對基層患者產生虹吸效應，不利於分級診療，也會使好不容易培養出的全科人才更傾向於留在大醫院。

對於爭論，郭愛民認為，從全科醫學在我國28年的發展歷程看，學科的建立、引領以及人才培養僅靠社區還難以實現，缺乏高水平醫院引領學科發展，全科專業也難以獲得百姓認可。目前，我國基層醫療衛生機構人員整體學歷和職稱偏低，教學基礎幾近空白，難以勝任住培任務，三級醫院有責任承擔全科教學任務。「我們在評估中發現，相當多社區基地沒有教學概念和體系，不少社區的帶教內容只包括公共衛生，而沒有基本醫療。不熟悉全科醫生培養標準，缺乏教學計劃。」

因此，郭愛民認為，承擔全科住培任務的基地醫院應當設立全科醫學科。從2015年的全國全科專業住培基地評估情況看，基地醫院沒有獨立的全科醫學科，學員管理多欠規範，培訓期間缺乏歸屬感也會讓學員降低未來從事全科專業的信心。掛靠科室的方式使得輪轉容易打折扣，突出表現在掛靠科室輪轉時間過長，如有的醫院全科掛靠在老年科，就把內科輪轉的12個月全部放在老年科，全科全程全人照護的實踐難以實現。

3 科室可定位於教學為主

綜合醫院開設全科真的會影響基層全科發展嗎？浙江大學附屬第一醫院全科醫學科主任任菁菁認為，其中的癥結在於全科醫學科在綜合醫院的定位不清，綜合醫院應將全科醫學科的功能定位於教學與培訓，作為連接綜合醫院和基層醫療的紐帶，促進社區全科醫療規範化發展。

1994年，上海復旦大學中山醫院在我國綜合醫院中率先設立了全科醫學科。「從我院建科22年的歷史來看，並沒有對基層產生虹吸效應。」中山醫院全科醫學科主任祝墡珠教授說，該科的工作始終堅持以培養全科醫生為第一要務，著力提高其崗位勝任力。目前，該科每位主治醫師每周有一天固定去社區，「不挂號出診，只做教學」，目的就是踏踏實實帶住培學員和基層醫生。「這一制度實行3年多來已初見成效，再堅持5年~10年，基層肯定大有改觀。」

對於大醫院建立全科會導致基層全科人才流失的擔憂，任菁菁認為，優秀的基層全科醫生，經過高層次的規範化培訓，有更好的臨床能力，應當有更好的平台進一步發展。「和其他專科一樣，全科人才也可以有一個正常有序的流通機制，這樣才能真正吸引年輕的全科醫生加入到這支隊伍中來。」

「三級綜合醫院發展全科醫學科將引領另一種醫學模式。」在徐宏偉看來，設全科對於三級醫院好處頗多，有利於彌補目前大醫院過度專科化帶來的弊端，為患者提供快捷、準確的醫療服務及分診、轉診服務。更有利於聯合、引領基層醫療衛生機構，健全有中國特色的全科醫療服務體系。「全科醫生不論是在基層還是在大醫院工作，關鍵是讓患者獲得高質量的全科服務。」

據了解，在國際上，全科醫學科也不是僅在基層開設。如美國大多數綜合醫院都設置有家庭醫學科。在某些教學醫院，家庭醫學科甚至取代內科的地位。美國的家庭醫師培訓項目，3年期間有18個月要求門診輪轉，其中有7個月安排在家庭醫學科。梅奧診所、克里蘭夫診所都擁有自己的家庭醫學科。我國香港和台灣地區的大型綜合醫院也都開設有獨立的家庭醫療相關科室。

4 全科專科化現象要警惕

國家層面一直在積極倡導綜合醫院開設全科醫學科。2010年，國家頒布了《關於印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》，鼓勵全科醫生臨床培訓基地的綜合性醫院設置全科醫學科。2015年，國務院辦公廳發布的《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確提出，加強人才隊伍培養和提升服務能力，推動三級綜合醫院設立全科醫學科。

小新君日前從國家衛生計生委科教司了解到，國家衛生計生委近期將聯合多部門出台關於加強全科醫生培養和使用的重要政策文件，其中也涉及基地醫院全科設置問題。下一步，國家將支持承擔全科醫生培訓任務的基地醫院增加全科診療範圍，獨立設置全科醫學科，完善全科醫生培養體系，以人才培養為重點，推進全科醫教研協同發展。

小新君還了解到，在綜合醫院全科日益增多的同時，綜合性醫院的全科醫學科存在有名無實、全科等同於普通內科、全科病房淪為「垃圾病房、ICU病房」的隱患，值得警惕。

「雖然門診和病房掛上了全科醫學科這塊招牌，但其服務模式基本等同於普通內科或其他專科，全科醫學對服務對象進行連續性健康管理及基本醫療衛生服務的主要特徵，基本沒有體現。」徐宏偉在近期對該省部分開設全科醫學科的綜合醫院的調研中發現，受訪醫院普遍存在全科醫學科發展定位和目標不明確，日常診療活動未按全科醫療服務模式運作等問題。全科醫學科從業人員多缺乏系統的全科專業轉崗培訓。交流中，半數以上的醫生不能全面、準確地說出全科醫學相關的基本概念，專科化思維特徵明顯。

「醫院出於趕時髦或是響應政策要求而開設全科，但換湯不換藥，還是專科醫生兼職全科帶教，這是我們不願意看到的。」祝墡珠說，尤其對於住培基地而言，獨立設置全科不能流於形式，關鍵還在於提高師資隊伍質量，帶教師資應當是經過全科專業系統培訓的專門團隊，「一心一意做好一件事」。

「忽視全科門診建設，盲目開設全科病房的做法也不可取。」任菁菁說，國家自倡導綜合醫院建立全科以來，在未有序開展全科門診工作的情況下，不少醫院迅速從各專科抽調醫生緊急成立全科病房，一來被要求如專科一樣，要為醫院創收，二來盲目收治各類疾病患者，如急診留觀病人、長期輸血病人、各科急危重症病人。

任菁菁認為，綜合醫院應重點考量全科醫學科在教學培訓方面的成績而非經濟效益。全科醫療服務是一種以門診為主體的第一線醫療照顧，如果條件成熟，也可在教學醫院或綜合醫院設置全科病房，有利於全科學員全程了解未分化疾病的轉歸及慢性病的規範管理，但病種收治應嚴格界定為未分化疾病（乏力待查、消瘦待查等）及多系統、多器官的慢性病。

看看先行者做了啥?

綜合性醫院的全科建設整體而言還處於初創階段，亟待加強內涵建設。綜合醫院全科該如何建？過來人最有發言權。

邵逸夫醫院——

走出醫院圍牆辦全科

作為國內綜合醫院設立全科醫學科的先行者之一，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院於1999年在與國際接軌的辦院理念指引下設立全科醫學科。該科主任方力爭回憶說，自己從ICU轉行到全科之初，困惑不少。和把患者從生死線上拉回來的ICU工作相比，全科醫學科的工作成就感、收入、社會地位都有很大差距，繼續教育、科室建設的學術交流組織與平台也缺乏。好在醫院非常支持，先後把科室成員派到加拿大、英國學習。大家逐漸認識到全科醫學科與專科的不同特點和重要性，從心底里接受了全科醫學。

建科伊始，讓病人了解和接受全科醫學科是另一道坎。其他專科門診人滿為患，全科卻是門可羅雀。方力爭和同事們主動跟挂號室聯繫，專門講解全科是做什麼，哪些病人可以推薦到全科。同時在接診中下功夫多與患者交流，跟醫生交流時間長，檢查、開藥少，治療有效果，需要轉診專科時也不耽誤，讓病人對到全科就診漸漸有了信心。

全科算經濟賬比不上專科，科室人員待遇如何保證？方力爭說，該院在考慮建學科時在科室收入基礎上，按人頭給平均獎。同時與醫院的健康促進中心捆綁，健康促進中心的健康體檢、評估後的疾病處理也由全科負責。科室待遇在醫院內一直保持中上等水平。

「真正的全科要接地氣，要了解社區的疾病譜、診療環境，和社區建立良好關係，不能只待在醫院圍牆裡。」方力爭說，與發達國家不同，我國的學科建設必須推動與基層醫療衛生機構的合作，尤其是在教學上要下大力氣。

早在2006年，該科就成為國家全科培訓基地。有學生到社區實踐基地後，反饋說社區帶教老師的做法跟在醫院學到的知識「對不上」。綜合醫院兩年多的高質量培訓反而有可能被醫療和教學能力相對薄弱的社區同化成低水平。為了保證教學的連續性，確保培訓質量，該科創建了理論—臨床—社區實踐「三位一體，融貫交叉」的全科醫學人才培養新體系，走出醫院下社區，將本應集中到半年的社區實踐改為老師帶學生每周下社區，該科帶教老師每半天在社區預約10位病人，與社區的全科醫生一起接診、帶教，著力提高基層帶教能力。

方力爭說，現在回頭看看，17年前醫院就設立全科很有遠見。大醫院專科日益細化，不少醫生全人理念日益淡化，稍微邊緣、跨學科的問題就處理不了，動輒請會診。而全科首診，按需轉專科，提升了患者對學科、醫院的滿意度，推動多學科協作，更體現了醫院的人文關懷精神。對於醫院而言，其他專科的經濟賬是直接體現在賬單上，全科病人滿意度高，帶來的是經濟賬之外的收益，提升了醫院的美譽度。

中國醫大一院——

「全科人培養全科人」

中國醫科大學附屬第一醫院早在2000年就成立了全科醫學教研室，承擔了全省的全科師資培訓工作，兩年前還成立了全科門診和病房。有了教研室，為何還要成立門診和病房？該科副主任王爽說，全科醫生培養，不是講幾節全科理論課就萬事大吉，更需要診間教學、床旁教學，讓年輕醫生切實領悟與踐行「長期負責式管理、全方位促進健康」的全科理念。

中華醫學會全科醫學分會候任主委、中國醫科大學副校長於曉松教授兼任中國醫大一院全科醫學科主任，對科室建設有著清晰定位：「當下是全力培養全科人才，未來發展把重心放在社區，支持基層服務團隊，助力分級診療。」

「我們科的主要任務不是收治病人，而是培養更多全科醫生。」該科主治醫師齊殿君說，自己50%的時間都用在帶學生上。科室的經濟效益在醫院不算多，但教學工作遙遙領先。該科在承擔本碩博和住培工作外，同時還承擔國家及省全科醫學師資（骨幹）培訓，開展社區門診帶教和查房，僅2015年就開展社區帶教37次。高質量的教學也收到實效，該科培養的住院醫師李珂回到基層工作出色，今年被評為2016年遼寧省「遼寧好人」。

在做好教學工作的同時，該科科研工作也有新突破，2015年發表論文7篇，其中SCI論文3篇，今年還拿到一項國家自然科學基金項目。王爽說，在學科建設上，大醫院全科醫學科承擔著開展研究，引領學科發展的責任。開展全科住培方案等教學改革與研究以及基本醫療服務模式創新研究，為社區提供適宜技術，真正做到「全科人培養全科人」。

此外，新科室成立以來，運行情況良好，並沒有拖醫院後腿。2015年，科室門診量為1.4萬人次，科室收入比上一年增長9.54%。科室開設病床20張，平均住院日為8.53天，比上一年下降28.44%，今年上半年平均住院日又降到8天以下，拿到了醫院獎勵。

王爽說，定位收治特色病種是該科保持良性運行的關鍵，科室主要收治社區轉診的多重心血管疾病危險因素的診療與連續性管理，慢性病共病、醫學無法解釋癥狀、慢性疲勞綜合征等的診療與連續性管理。

從內分泌科轉崗過來的王嫘副教授到全科之初，也曾對全科該收什麼病人心存疑慮，她說：「專科時只關注把一個專科疾病看好，但患者更多是多病共存，有時不明診斷還要掛好幾個專科的號，干全科需要比專科懂得更多，突出以病人而非單一疾病為中心，醫生責任更大，要求更高。」「全科護士能幹什麼，最開始也是摸著石頭過河。」該科護士長吳朝暉說，在工作中大家發現科室老年患者居多，也給予更多細緻的照護。針對病號服褲腿又肥又長，容易增加老人跌倒的風險，該科護士專門請後勤部門對褲腿進行改造，加了一個小皮筋，患者反映好多了。

安徽省——

基地全科建設有章可循

針對綜合性大醫院如何具體設置全科醫學科尚無定規的情況，安徽省衛生計生委前不久印發了《安徽省住院醫師規範化培訓基地全科醫學科設置標準（試行）》，這是全國範圍內首個在省級層面出台的全科專業住培基地全科醫學科設置標準。《標準》明確，全科醫學科應該具有獨立的科室代碼和經濟核算指標，符合全科帶教的全科門診和能完成全科帶教任務需求的床位，在全科醫學科工作的醫務人員應該具有全科資質。

安徽省衛生計生委科教處處長宋向東介紹，該省前期相關調研督導發現，住培基地全科醫學科獨立設置問題一直未能得到應有的重視，各基地基本是掛牌設置，未按照有關要求獨立設置，全科專業的住培與其他專業相比問題較多，質量堪憂。對於是否需要及如何獨立設置全科醫學科，基地醫院認識不一致，尤其認為缺乏可參照的標準。《標準》對於全省住培基地具有強制性，其他計劃設立全科醫學科的綜合醫院可作為參照標準。

「保證住培質量，師資是關鍵。」在安徽醫科大學第一附屬醫院全科醫學科主任唐海沁看來，獨立建全科使全科師資不僅有歸屬感，更重要的是全科師資隊伍穩定，全科醫療教學有所發展，而無全科醫學科的單位兼職的師資隊伍本身不穩定，甚至出現倒退現象。「《標準》中值得稱讚的是明確規定在全科醫學科工作的醫務人員績效（獎金）等待遇不低於醫院同類人員平均水平，並且將待遇落實情況納入基地考核評估指標，將有效保障全科醫學工作者的待遇，有利於穩定全科師資隊伍。」

安徽醫科大學第一附屬醫院院長余永強說，去年12月，醫院在原有老年心內科的基礎上，獨立設置了全科醫學科，負責綜合慢性病、老年病、體檢、雙向轉診等相關診療業務。「成立這個科室不是為了和下級醫院搶病人」，而是為了滿足全科醫生培訓工作的需要，以及實現分級診療制度。目前，該院全科雙向轉診平台已成功轉診患者381人。

余永強說，建立健全全科醫生的收入與補償機制很重要。「只有全科醫生的地位提高，收入相當，才能吸引大量人才進入全科醫學隊伍，促進全科醫學發展。」

據了解，為加大標準執行力度，安徽省將把獨立設置全科醫學科作為今後住培基地督導評估中的一項重要評估指標，同時加快全科醫生執業註冊工作，計劃在明年上半年前後，完成各類轉崗培訓的全科醫生註冊，為醫院獨立設置全科醫學科提供執業許可。

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