MD安德森質子中心朱曉榮：質子飽和市場大概所有放療病人30％左右未來和生物結合才有真正的發展前途

知識 01-05

CPTN訊，2016年10月份,美國德州大學MD安德森癌症中心放療科質子中心物理部主任朱曉榮教授出席第二屆合肥國際放射醫學物理論壇，並做學術報告。在會議間隙，朱曉榮教授就業界和患者比較關注的質子REB1.1、醫學物理師團隊、質子加光子、質子前景、質子就醫及費用等熱點問題，接受了CPTN重離子質子的訪問。

以下是朱曉榮教授與CPTN對話原文實錄：

CPTN：有人認為質子與光子放療沒有什麼優勢，原因就是認為質子的REB是1.1，這個問題您怎麼看？

朱曉榮：其實準確的數字也不一定是1.1，但是應該是比較接近的，另外，在劑量分布的最後，就是遠端，質子的RBE應該比1.1大。我覺得質子的優勢主要不在生物上的RBE，而在於物理劑量分布上的優勢。如果只看RBE，質子肯定沒有碳離子那麼大。RBE高就一定對治療腫瘤有利嗎？這還需要臨床研究來驗證。再說，質子設備和重離子設備的造價也不一樣，世界上有重離子的單位還不多。

CPTN：您是從什麼時候開始正式成為醫學物理師的？

朱曉榮：醫學物理師我幹了有20多年了，從1996年正式成為醫學物理師，現在是MD安德森質子中心物理部主任，按英文說是Proton Center Physics Director。

CPTN：怎樣組建一個好的醫學物理師團隊？

朱曉榮：我認為一個比較好的物理團隊需要兩方面的人: 一就是研發能力強的；二是能夠把研發的結果轉換成臨床應用和能夠每天把臨床工作都做的非常好的，包括QA和QC等。

如果沒有研發能力強的團隊, 那麼臨床應用只能跟隨廠家的產品走。如果沒有臨床應用強的團隊,那麼研究成果可能不會及時地用到病人身上去。我經常說最後5%，意思是講研發可能解決一個問題的95%,但真正要用到病人身上去，這個剩餘的5%,實際上可能要花30%-40%的時間，因為有很多細節，要用到病人身上，一定要證明它是安全的、可靠的。

CPTN：從美國現在的情況看，您覺得質子現在的性價比合理嗎？

朱曉榮：我搞質子已經10年了，我從來沒有覺得質子應該完全取代光子，因為實際上質子只是放療的方式之一,應該選擇合適的病人用質子治療。就是說, 如果對某個病人質子確實有劑量分布的優勢，那這個病人應該用質子，如果劑量優勢不存在，那就沒有必要一定要用質子。

一個單位如果有質子和光子，通常和X光治療方式結合起來，我覺得這個是最好的,因為首先不需要那麼多的資源。有的病人, 質子（包括以後碳離子等）有好處，那就用；如果比較下來，沒有什麼好處，那就不用，而不是一味的追求。

CPTN：您說的質子+光子是指在放療中的投資上，既有質子設備又有光子設備，還是說對某些病種先用光子照射，再用質子照射呢？

朱曉榮：都可以。在美國，要有保險批准才能做質子治療。通常都要做兩個計劃來比較，如果質子好，才會用質子。

CPTN：現在質子出現這麼多新的技術，也包括小型化、圖像引導等各個方面，您覺得質子未來技術的亮點/發展的前途在哪裡呢？

朱曉榮：亮點可能還是在圖像引導。實際上，用X光來做引導，質子是非常早的，因為質子本身不易成像，至少現在，所以它一直用X光來引導。但是質子最初用的人少，它幾乎停留在平面X光上，沒有治療室內的CT，和CBCT。實際上，治療室內CT和CBCT在光子是成熟的技術；現在新的質子機器上，CBCT基本上是標配，所以，三維圖像引導，包括以後做四維圖像引導，應該是質子發展的下一個亮點。與此同時，可能是Prompt-γ, 質子誘導 PET 及其它方法來確定患者體內的射程。從稍長一點時間來看，質子放射成像 (proton radiography) 和質子CT，甚至MRI質子系統都有可能是以後的亮點。

另外一個，我覺得還是跟圖像有關係，譬如用圖像來分析治療的效果，腫瘤和正常組織的反應。如果能夠比較定量地知道腫瘤和正常組織的反應，對於我們制定治療設劃都有很大的幫助。

CPTN：那為什麼光子能有這麼先進的圖像引導技術，質子沒有，是因為我們最近才注意到這個問題了嗎？還是它不兼容？

朱曉榮：不是不兼容，完全是兼容的。我覺得，最主要還是因為質子的商業範圍比較小。以前80年代開始的時候，質子治療就有圖像引導，用平面的X光引導。當時這個遠遠比光子走在前面，可是它幾乎停留在那兒，沒有進步。很多廠商沒有意識到這個重要性；另外一個，以前質子的市場太小，廠商一時就不會去做這件事情。

現在，這麼多家質子單位起來了，大家都意識到這個圖像引導非常重要，而且這個技術在光子是成熟的。所以要走的路應該比光子三維圖像引導走的過程要快很多，幾乎是馬上的。

但是，會有個問題，很多老的質子設備/機器，要重新把圖像引導包括CBCT放進去，不是那麼簡單的事情。

CPTN：沒空間了。

朱曉榮：對。只有新設計的設備/機器很容易的，很多技術的問題都是很快能達到跟光子一樣的程度。

CPTN：關於這個質子市場容量問題，現在光美國就有這麼多家質子中心，還有很多新建的，您對質子就醫這個市場樂觀嗎？

朱曉榮：我覺得還是很有限的，不會像中國國內那麼熱。我個人觀點，如果市場飽和了，大概所有放療病人的30%左右，質子能夠顯示非常好的優勢。從這個角度來講，現在還完全沒有飽和。但是，在美國有保險公司的原因。病人要得到質子治療，需要一個保險批准過程。這就要求我們有更多臨床的結果。如果這些文獻發表了，能夠確確實實證明，質子有優勢，那麼，這個時候也許能夠達到放療病人的30%左右。這是通過我的觀察得出一個比較粗的判斷，也沒有充分的科學的依據, 所以有可能我是錯的。

CPTN：這和一些預測也趨於吻合，如果到百分之二三十是非常大的市場，更不用說中國現在幾乎還是一張白紙。

朱曉榮：對。

CPTN：您認為，未來質子治療費用上有下價空間嗎？

朱曉榮：費用上，我認為應該有，因為如果廠家多了，買的人多了，由此帶來的整體價格就會低下來，應該有一些空間。

CPTN：原來做光子的醫學物理師，如果他想轉行做質子，對他們來說，這種挑戰大嗎？尤其是中國的。

朱曉榮：這需要一個學習的過程。實際上，現在問題就是在美國也沒有專門培養質子物理師這樣的一種機制，我們曾經試過，但是現在又暫停了，因為經費問題。如果一個已經有比較好的基礎的醫學物理師，要轉的話，我想要學習一陣子也就可以了。

CPTN：您說的學習一陣子大概是半年還是幾年？

朱曉榮：初步說一年吧。當然，這個也是因人而異。其實作為一個專業人士我們一直需要更新知識, 活到老學到老吧。

CPTN：因人而異，還包括因他和他所在醫院的水平和力度。

朱曉榮：對。

CPTN：作為一個醫學物理專家，您是怎麼看光子、質子/重離子的未來發展？他們會有什麼樣的變化呢？

朱曉榮：我覺得，將來可能不管是光子、質子或重離子，最後還得跟生物結合起來，才有真正的發展前途。

我覺得，從物理上，我們能做的差不多了。最明顯的是，從90年代的時候，開始做三維適形，然後到90年代底，2000年初做調強，過了幾年是搞圖像引導，現在又是質子，這個過程，物理的東西基本上是差不了太多了。

當然，像重離子之類的，還是非常少，在美國根本就沒有一家重離子單位。美國首先政府現在不出錢。如果靠私人出錢，只有兩種方式，一種是投資的方式; 這種方式，投資商首先要看有沒有利可賺，如果商人沒有利賺他是不會做的，這不管在中國、美國，全世界的商人都是一樣的道理，這個沒有錯。另一種就是靠捐款的方式，得有人願意捐款。現在美國也有人想做，包括我們單位也想做。但是現在剛開始，到底什麼時候能做成，誰也不知道。

但是不管光子、質子、重離子，最後可能還得跟生物方面聯繫起來，包括免疫治療，我想應該是將來的方向，但是至於具體怎麼聯繫，應該是一個研究課題。

CPTN：光子放療很早就知道有遠隔效應，能激發人體其他一些免疫反應，但是質子、重離子研究好像確實也沒有太多這方面的研究。

朱曉榮：這個也應該是一個研究課題。

CPTN：您在質子領域工作這麼久，對質子的適應症肯定有好的把握，您覺得排行比較靠前的是哪幾個病種呢？

朱曉榮：作為物理師，我沒有權威說哪些疾病部位用質子治療更好。但是, 通過多年的觀察, 我注意到排在最靠前面的是兒童，特別是整個中樞神經系統都需要照射的那種病例，然後，包括一些腦癌。

CPTN：小孩的腦癌嗎？

朱曉榮：腦癌，小孩和大人都包括;還有肝癌，食道癌，部分肺癌，還有頭頸部的癌症也排在比較前面。

CPTN：對，和我們了解的差不多。非常感謝您。

朱曉榮：謝謝。

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