美國國會即迎來第一場惡戰——奧巴馬醫改保衛戰

奧巴馬將卸任美國總統。但他現在一點也不輕鬆。

他最大的內政遺產「奧巴馬醫改」，馬上在國會遇到巨大挑戰：共和黨議員和特朗普誓言將它「全部或部分」推翻。

從目前形勢看，這將是美國新一屆國會即將迎來的第一場惡戰。

A 奧巴馬醫改的爭議

奧巴馬醫改（Obamacare)，正式名稱為「患者保護和平價醫療法案」（英語縮寫為PPACA），是奧巴馬就任總統後，借著民主黨在國會參眾兩院都占多數席位的大好時機，於2009年底到2010年3月，先後在參院和眾院通過，並由奧巴馬簽署成為法律。

2010年3月，奧巴馬簽署醫改方案，使之成為法律 （圖片來源：wikipedia.org)

當時這被稱為美國自1960年代以來社會保障領域最大的變革。是奧巴馬和民主黨人最為值得驕傲的成就。

在奧巴馬醫改之前，美國醫保體系有三大塊：一是商業醫保，大概能覆蓋美國6成人口；二是針對65歲以上老年人和部分65歲以下殘疾人的「老年和殘障保險」（Medicare）；三是針對貧困兒童和家庭的醫療補助（Medicaid）。後兩者是政府出資，也是1960年代社保改革的成果，目前能覆蓋大約三分之一美國人口。

這三塊之外，既買不起商業保險、又得不到政府資助的人群，就是兩頭夠不著中低收入階層。他們中很多沒有保險，在醫療費用昂貴的美國，一旦生病，便面臨陷入破產和貧困的危險。

奧巴馬醫改就是要解決這些人的問題。它的目標是將3000萬沒有醫保的美國人也納入醫保範圍。

和美國醫療保險制度一樣，奧巴馬醫改法案也非常複雜，但是最主要的有三點：1，每個人都必須買醫保，聯邦政府可以補貼；2，超過50僱員的公司必須給員工買醫保；3，保險公司不得拒絕有健康問題的人投保，而且要男女保費一視同仁。

實現這個醫保以來，美國約有2000萬原來沒有醫保的人，終於有了醫保。但是，這個法案也引起美國不少人反對。

有的人是出於利益反對。保險公司、醫生和醫院（他們必須接受保費不高、身體不少的病人）、小公司、大工會（他們原本可以從保險公司拿回扣）反對很激烈；健康的年輕人也不願被強制買保險；高收入階層認為自己交稅為窮人健康買單。

有人出於理念反對。他們認為政府不應該插手，更不能把這些「社會主義」性質的東西帶到美國來——在這方面，美國人和北歐福利國家的人思維差別很大。

B 惡戰前的動員

這些爭議自奧巴馬醫改實施以來，無時無之。共和黨在國會也進行了「50多次」努力想推翻它。當然，都沒有成功。

但現在形勢不同了。特朗普氣勢洶洶，共和黨議員躍躍欲試。在白宮和國會都控制在共和黨手中的情況下，奧巴馬醫改的命運還真有些玄。

為此，雙方進行了「戰前總動員」。

民主黨這邊，奧巴馬在1月4日親自來到國會，和民主黨籍議員進行聚商。

奧巴馬和民主黨大佬誓言保衛「奧巴馬醫改」。右一為民主黨在眾議院的領袖南茜·佩洛西，右二是民主黨在參議院的領頭羊查爾斯·舒默 （圖片來源：sfgate.com)

這位即將離任的旗手，鼓勵民主黨議員們不要屈服、奮鬥到底。並做出一個重要的表態：民主黨在這個奧巴馬醫改方案問題上，與美國民眾溝通的不夠，沒有讓民眾充分理解，「這個責任完全由我來承擔」！

這個可以解讀為，如果民眾有什麼誤解，那都怪我！這個法案是一定要保留的。

但奧巴馬馬上要離任，屆時領銜民主黨對抗共和黨的，大概是資深參議員查爾斯·舒默。

共和黨則當選副總統彭斯出馬，1月4日趕到國會和共和黨議員聚商。他主要表示決心和信心，「奧巴馬醫改是一定要廢除，要替換掉的！」

「推特總司令」特朗普，照樣用推特表態：奧巴馬醫改從頭到尾就是「謊言」；查爾斯·舒默是「小丑總頭目」——人身攻擊，是這位當選總統的拿手好戲。

當選副總統彭斯和共和黨大佬誓言要廢除奧巴馬醫改。左二為共和黨在眾議院的領袖保羅·瑞恩 （圖片來源：news.yahoo.com)

C 雙方的軟肋

惡戰在即，勝負難料。但雙方都有軟肋很清楚。

民主黨方面，最吃虧的是奧巴馬上文所說的「和民眾溝通不暢」。

本來，即便美國人不喜歡這個「社會主義式」的法案，但奧巴馬醫改的成果還是很顯著的。權威機構如CDC公布的數字，從參保人數、健康指數、社會總成本、財政預算等方面看，這個法案都是不錯的。

但共和黨人一來有一定社會理念支持，另一方面該黨出了一批能夠誇大部分事實、甚至歪曲事實的能手（特朗普當然是高手），在競選中不斷強化「奧巴馬醫改讓我們保費增加！」「他居然想讓避孕藥也走醫保」等印象。結果不少民眾都認為奧巴馬醫改不好。

民主黨目前還有這個問題——如何跟民眾解釋。在這個民粹主義（平民主義）情緒洶湧的時候，想和選民說理，顯然不是容易的事。

民主黨另一個軟肋是在國會佔劣勢。這個讓他們很被動，更何況特朗普馬上入白宮，還可以用行政命令方式，廢除奧巴馬醫改中部分措施。

共和黨的軟肋，則是他們反對得很起勁，但卻沒有自己的一套醫保方案。

過去幾年中，共和黨一直在高喊廢除奧巴馬醫改，民主黨抵抗的時候，也一直再問，「那你們說怎麼搞？」共和黨的回答是「我們知道怎麼搞」，但就是一直拿不出一個有細節的計劃。

有分析說，本來全民醫保是共和黨的理念之一，但為了反對民主黨，他們現在反而反對之，實際上就是「為了反對而反對」。

如果拿不出計劃，在全部或部分廢除奧巴馬醫改後，勢必會引起醫保市場的混亂，更會讓驟然失去醫保的人心懷不滿。

到時候，共和黨議員和特朗普能否擺平，這也關係到明年的「中期選舉」，甚至會影響到四年後的大選。

這場惡戰就算勝了，共和黨也面臨難題。

（本文首發 一財網 錢克錦 專欄）