與艾滋病患者打交道十幾年的護士長寫的，幫你遠離交叉感染風險

——白衣天使/文 感謝您的嚴謹，儘管沒署名，向您致敬！

閱讀提示：大家談艾色變，但是內心裡又覺得離自己很遠，一個醫生的評價是：對於艾滋病，經常是誰得了誰害怕，普通人哪怕是醫務人員也老認為離自己很遠。本號特向一個和艾滋病患者打交道十餘年的護士長給大家講講在職業中如何遠離交叉感染風險。

篩查：首先病人住院或門診具有侵入性操作的一些治療、檢查項目應該進行傳染病篩查。篩查項目包括：艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等通過血源性傳播的一些病毒性傳染病。

上報：如果具有這些傳染病應及時上報醫院傳染病管理辦公室，如需繼續治療或檢查要進行特殊消毒和處理。

防護：醫護人員在任何操作過程中都要嚴格執行消毒隔離技術規範和標準預防原則。

如果做到以上幾項一些交叉感染髮生暴露的醫療事件應該可以避免發生。

在我國醫療機構發生的醫院感染，主要為外源性感染，採取有效的隔離預防是控制外源性感染的主要措施。隔離的目的是採取有效的隔離技術，切斷感染鏈中的傳播途徑，防止病原微生物在患者、醫務人員及媒介物中播散，降低已知和未知的感染源造成醫院感染的傳播，降低醫院感染的發生和暴發。因此醫療機構應遵循嚴格管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群的隔離原則。為預防、控制醫療機構醫院感染的發生與暴發，保障患者和醫務人員的安全，衛計委特制定醫療機構隔離預防技術規範標準。

標準預防原則

1、概念：

認定病人的血液、體液、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須採取防護措施。

2、基本特點：

(1)既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

(2)強調雙向防護，既要防止疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳至病人。

(3)根據疾病的主要傳播途徑，採取相應的隔離措施：接觸隔離、空氣隔離、微粒隔離。

3、隔離措施

(1)接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物，以及粘膜、非完整性皮膚和污染物品前均應帶手套；同一病人，既要接觸清潔部位又要接觸污染部位時也應更換手套。

(2)接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物後，不論是否戴手套，均應認真洗手。在摘除手套後、接觸兩個病人之間、可能污染環境或傳染他人時必須立即洗手。

操作中傳染性物質有可能發生噴濺時，必須戴護目鏡、口罩和穿防護衣，以防止污染皮膚、粘膜和工作服。

(3)被病人的血液、體液、分泌物和排泄物污染的醫療用品和儀器設備，應及時做好消毒清潔處理，以防止傳染性病原體傳播擴散；重複使用的儀器和設備用後應及時進行清潔和適宜的消毒滅菌。

(4)醫務人員在進行各項診療、護理操作及環境的清潔、消毒時，應嚴格遵守各項操作規程。

(5)污染的床單等布類製品要及時處理，防止通過皮膚與粘膜接觸或污染的被、服傳播病原體。

(6)防止銳利器物刺傷，做好用後護理。一旦發生意外刺傷時，須及時進行有效地處理。

(7)容器、復甦袋和其它呼吸裝置應置於需復甦操作的區域內。

(8)容易污染環境或不能保持環境衛生的病人應給予單間隔離。

艾滋病職業暴露的預防和處理

職業暴露是指醫務人員從事診療、護理等工作過程中意外被艾滋病病毒感染或者被艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。

職業暴露的危險性因素

對於某個具體事例暴露危險性大小還取決於：暴露的頻率與性質、 有無可見血與血量的多少、是否含有病毒及病毒的滴度以及宿主的免疫反應等因素。血源性病原體職業暴露的另一個危害是對暴露者的心理影響，尤其是暴露於 HIV 感染病人的血液、體液，多數暴露者會產生中度或重度的悲觀情緒。

職業暴露的防護

(1)針頭、刀片等銳器：在處理或清洗使用過的銳利器械時，應當採取措施以防針頭、刀片和其他銳利器械引起的損傷。　　(2)一次性的注射器、針頭以及各種管道做到一人一針一管一用，避免重複使用，銳器如針頭等用過之後應放入不能穿透的利器盒內。

(3)采血時要用安全的蝶形真空針具，以降低直接接觸血液的危險性.

(4)到病房做各種侵入性操作時（如靜脈輸液、肌肉注射、皮下、皮內注射、拔針等），端治療盤（內盛放利器盒、平頭剪刀），各種針頭直接入利器盒內，以防途中刺傷。

(5)利器 (包括使用過的針頭在內 ) 使用後，一定不能用手摺斷、彎曲、毀形等。不要用手從注射器上卸下用過的針頭，應直接插入利器盒內去掉。針頭禁止復帽。

(6)止血帶由供應室統一處理，做到一人一帶一用一消毒。

(7)污染被服應置於污衣 ( 或塑料 ) 袋內，如污染嚴重，高壓消毒後棄去。

(8)分泌物、排泄物、醫用敷料、病理廢棄物等污物，應放入雙層黃色塑料袋內，如袋外有污染時須再加套一層，直接焚化處理或在高壓消毒後處理。

對濺出的血液和體液的處理

(1)戴手套；

(2)用一次性紙巾或吸水性能好的物品清除血液和體液；

(3)應用健之素片（2000mg/L）進行浸潤10分鐘後再用清水洗凈。

職業防護還應做到以下幾點

1.要具有高度的安全防護意識2.工作人員要接受嚴格的培訓3.工作人員要注意個人保健4.要確立嚴格的人員管理規範和制度5.抽取的血液標本應該密封保存，做好標記，並立即送入化驗室。

6.要建立應對突發事件措施的預案7.掌握HIV病毒的消毒方法

防止發生事故和意外的原則

1.所有工作程序的設計應保證其安全性，包括可以確定危險發生的原因。

2.提供並完成與工作和安全相關的充足有效的訓練。

3.對於意外事故要能夠提供應急預案，包括緊急處理和暴露後藥物預防的措施，足以應付緊急情況。

4.要有一個正式的意外事故的登記記錄（建立職業暴露登記本），並且按要求報告給國家艾滋病預防控制部門。

工作人員發生意外事故時，如針刺損傷、感染性標本濺及體表或口鼻眼內，或污染實驗檯面等均視為安全事故，應立即根據事故情況採用相應的緊急處理。

處理原則：

1.小型事故：任何一種小的損傷，包括：皮膚的破損或刺傷等都可能與傳染性物質接 觸，必須先用流動水沖洗，邊沖洗邊儘可能多的擠出被污染的血液，之後使用 75%乙醇或其他皮膚消毒劑消毒，如需進行其他醫療處理立即進行處理。

眼睛濺入液體：眼睛濺入液體，立即用生理鹽水沖洗，必須迅速，避免揉擦眼睛，連續沖洗至少10分鐘。

衣物污染：

儘快脫掉隔離衣以防止感染物觸及皮膚並防止進一步擴散。脫掉防護手套。洗手並更換隔離衣及手套。

將已污染的隔離衣及手套放入高壓滅菌器。

清理髮生污染的地方及放置隔離衣的地方。

如果個人衣物被污染，應立即將污染處浸入消毒劑。

拋棄已污染的衣物，並應立即尋求幫助，更換乾淨的衣物或一次性衣物。

小型事故 可在緊急處理後立即將事故情況和處理方法一併報告主管領導和專家，以及時發現處理中的疏漏之處，使處理盡量完善妥當。

2. 重大事故：指的是嚴重損傷或暴露。皮膚受損處理同上。實驗室重大損傷及潑濺，應立即採取行動，主管領導和專家到場並提供指導。

所有事故和意外必須記錄在事故登記簿和意外事故/危險登記簿上，這些記錄本必須由單位保存備案。

涉及污染物的重大損傷及潑濺：當感染性培養物潑濺出來後，氣溶膠會造成最大危害；發生潑濺事故後應立即採取措施保護易污染物質；如果懷疑有嚴重事故，應按較嚴重情況處理並採取以下措施：

從污染處疏散人員，但要防止污染擴散；

控制污染：鎖門並防止進一步進入； 通知主管領導、安全負責人，以便查清情況，確定消毒的程序； 如果認為合適，可進行熏蒸消毒；

消毒：發生溢出後應離開房間約 30min 。穿防護服，被濺的地方用經消毒劑浸泡的吸水物質覆蓋，此地方應用消毒劑沖洗。消毒劑起作用 10 - 15min 後清理該地方，以可行的方法移走吸水性物質。

HIV職業暴露的評估和對暴露後處理原則

預防的處理原則：堅持「普遍性防護原則」是避免職業暴露感染 HIV的根本保證；對被暴露者的回顧性對照研究發現，在控制了其他 HIV傳播危險因素後，採取齊多夫定 (AZT) 作職業暴露後預防(postexposure prophy-laxis，PEP)，可將HIV傳播的危險性降低。HIV PEP的處理原則應包括急救、報告與保密、對暴露源嚴重程度的評估、暴露危險度的評估和用抗逆轉錄病毒 (ARV) 藥物預防或減輕感染的可行性。

現場緊急處理

1.刺激出血：職業暴露的緊急處理，只要情況允許，應實行急救。如皮膚有傷口，應當反覆輕輕擠壓，儘可能多的擠出損傷處的污染血液。

2.用肥皂和清水沖洗傷口或沾污的皮膚。如果是黏膜暴露，應用生理鹽水 ( 或清水)反覆沖洗。

3.受傷部位的消毒與包紮：傷口應用消毒液 (如75%酒精、 0.5%碘伏等 ) 浸泡或塗抹消毒，並包紮傷口。

4.由於暴露後有無採取急救措施對職業暴露後 HIV 感染有一定影響，故應盡量為受傷者尋找醫療機構，以求正確護理傷口和暴露後急救處理。

5.可介紹已受傷的人到艾滋病防治機構進一步諮詢和處理。

暴露後評估

包括確定暴露級別、確定 HIV 暴露源頭嚴重程度，以便確定職業暴露後藥物預防的方案。

污染源包括：血液、血性體液、精液、陰道分泌物、腦脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和組織或病毒培養液。

鑒於醫務人員暴露後的感染率很低，而用藥的不良反應很大，所以應嚴格掌握用藥的指征。職業暴露後預防應根據對暴露級別和暴露源的危險程度的評估，來確定採用職業暴露後藥物預防的方案。

預防性用藥

對 HIV 職業暴露後的藥物預防原則

1.對感染可能性很高的職業人員應建議使用預防性治療藥物。但應權衡較低的感染危險性與藥物效力及毒性二者的利弊，即 PEP 對被暴露者的風險和益處。對可以忽略其造成感染的危險的暴露，不宜使用預防性治療。

2.如果職業工作者被暴露時暴露源患者的 HIV 狀況不明，那麼我們應該在認真分析暴露種類和暴露源患者感染 HIV 的臨床流行病學可能性後，再根據具體情況來決定是否採用 PEP 。

(1)如果存在指征，則應當在暴露後儘快開始 PEP。

(2)暴露後 72h 內應當考慮對暴露者進行重新評估，尤其是獲得了新的暴露情況或患者資料時。

(3)在患者可耐受的前提下，給予4周的 PEP。

(4)如果證實暴露源患者未感染HIV，則應當立即中斷PEP。

3.如果出現主觀的或客觀的不良反應，應在專家的指導下，減少劑量或換用藥物，並詳細記錄藥物毒副作用情況。

報告、監測與保密制度

( 一 ) 建立安全事故登記和監測制度

1.事故登記制度：重大事故的事故發生單位應建立「艾滋病職業暴露人員個案登記表」，對事故情況進行登記、保存。

2.當地疾病預防控制或衛生防疫部門為事故處理單位，重大事故的事故發生單位應及時與當地衛生防疫站 ( 或疾控中心 ) 取得聯繫。當地衛生防疫站應及時向有關艾滋病病毒職業暴露安全藥品儲備庫 ( 點 ) 報告，儲備庫 ( 點 ) 負責人與當地有關專家聯繫根據情況共同進行風險的評估，確定用藥的必要性、確定預防藥物和用藥程序，並將處理情況向主管行政部門報告。力爭在暴露後最短時間內 (24h 以內 ) 開始預防性用藥，並同時抽血檢測抗 HIV ，該血清留樣備用。

3.監測：(1)監測暴露源：如果暴露源沒有陽性或 陰性的血清學化驗結果應立即檢測，最好做快速試驗，因其結果可在幾十分鐘內得到。如果暴露源有急性 HIV 綜合征的癥狀，應同時檢測病毒載量。(2)監測職業暴露者：由本省省級HIV監測中心抽血檢測職業暴露者的HIV1/2抗體（包括做快速試驗），該血清（0時）留樣備用。如果職業暴露者以前已有 HIV 抗體的化驗結果，則應加以記錄。暴露後一年內要定期監測 HIV 抗體，即分別在暴露後0周、6 周、12 周、6個月、 12個月監測。結果填寫在報來的「艾滋病職業暴露人員個案登記表」內。

(3)使用預防性用藥應監測藥物的不良反應，包括使用預防性治療時和服藥兩周後的全血檢測、腎功能和肝功檢測。 (4)小型事故可在緊急處理後，立即將事故情況和處理措施報告主管領導和有關專家，以及時發現處理中的疏漏之處，使處理盡量完善妥當。不採取暴露後預防用藥者，也要定期檢測 HIV 抗體，檢測時間同前。

保密：無論重大事故或小型事故，對事故涉及的職業暴露者，均應注意做好保密工作。每一個得到信息的機構或個人均應嚴守秘密。

總結：

職業暴露的預防措施

(1)制訂安全操作和普遍性防護措施指南。

(2) 對有關人員（包括醫務人員等）加強艾滋病傳播途徑及自我防護的宣傳教育以及相關知識技能的培訓，提高預防艾滋病的知識水平及自我防護能力，並持正確態度，既不能過度恐懼，也不能無所謂。

(3) 設置專門的組織和管理系統。

(4) 落實好各項防止職業暴露的安全操作和個人防護措施。包括各種布局，安全操作規章制度，廢棄物的消毒處理，個人防護用品和健康監護等。出現事故時要及時報告並做好記錄以便及時評估。