中醫十大名方：五苓散的真正方義！

小編導讀

源自《傷寒雜病論》的五苓散，是中醫十大名方之一，具有溫陽化氣、利濕行水的功效。流傳至今，五苓散依舊備受寵愛，後世對此方的評價也甚高，也可謂是中醫眾方中一個出類拔萃的方劑。但五苓散真正的方義，很多人卻未真正全部領悟，又或有偏差！比如今天要分享的這篇文章，作者就認為五苓散並非表裡同治，具體是怎麼回事？一起來學習吧！

從五苓散的藥物組成來看，方中有桂枝，會讓人聯想到發汗解表，但是從原方的藥物重量計算，全方藥物共重96銖，桂枝重12銖，每服方寸匕（約6克），即12/96×6=0.75g，不到1克桂枝，怎能做到辛溫發汗？而且，縱觀整個《傷寒論》，似未見用單味桂枝來發汗解表的例證，假如單味桂枝能解表，為何要設立桂枝湯、麻黃湯？

既然五苓散未能發汗解表，為何學術界普遍認為五苓散能治蓄水兼表證？這要先從原文分析。

一、五苓散在《傷寒論》原文是否有兼表證

五苓散條文見《傷寒論》第71至74條，以及386條。一般認為第71至74條是表裡同病，而386條的霍亂是否有表證還沒有定論，因此，後世把五苓散的應用概括為「有表證可用，無表證亦可用」。本文討論五苓散能否治療表證的問題，將集中討論第71至74條內容（以下簡稱四條條文）。

不少注家認為四條條文所指的是蓄水兼表證，如成無己說，「五苓散和表裡、散停飲」；劉渡舟說，「證為膀胱蓄水兼表邪，故予五苓散表裡雙解」；陳亦人說，「病機仍是（指74條）蓄水兼表，所以治療同樣使用溫陽化氣利水和表的五苓散」。各版教材亦持同樣觀點。對於四條條文是否兼有表證，歷來雖無大異議，但深入研究《傷寒論》發現，這幾條原文似乎並不一定兼有表證。

蓄水兼表的相關條文包括71條，「若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之」；72條，「發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之」；第73條，「傷寒，汗出而渴者，五苓散主之」；第74條，「中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。」四條條文中，可以反映表證的證候包括脈浮、微熱、汗出三個癥狀，但這三個癥狀所反映的也不一定是表證。參看豬苓湯的條文，第223條：「若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。」其中的證候表現，跟第71條所說的十分接近，只是微熱與發熱、消渴與渴欲飲水的不同，臨床上難以鑒別。兩條文文字相似，卻沒有人說豬苓湯能夠治表證，因此，單看這些證候，是不能說明第71條是兼表證的。

五苓散有表證的論據是什麼？以下逐一討論：

1.以方測證

五苓散中有桂枝，因而猜想能夠解表，但這點實在費解，桂枝在方中用量極少，是沒可能起發汗作用的。桂枝亦非一定是解表葯，正如冉雪峰說：「各家見有桂枝，即扯向太陽，見有大黃，即扯向陽明，經論旨意毫未領略。」桂枝在五苓散中是起溫陽化氣作用的，而非發汗解表。

2.條文開首的「傷寒」、「中風」等詞

第73條五苓散證一開首說：「傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。」因此，或以為這即是「太陽傷寒」。但實際上，在《傷寒論》中的「傷寒」、「中風」等詞，多是指病情一開首的來路，而非直接等於該條的病名。例如《傷寒論》第38條的大青龍湯證一開首說「太陽中風」，但顯然大青龍湯證並不屬於「中風」。其後第39條即說「傷寒，脈浮緩」，假若是典型「傷寒」應當見「浮緊脈」，顯然此證亦非典型「傷寒」。又如第99條一開首即說「傷寒四五日」，沒有經過誤治而選用了小柴胡湯，可知「傷寒」是就病情來路而言，並非指太陽傷寒。因此，不能拘泥於病名，而應從脈證判斷條文病機。

3.小便不利

一般認為，五苓散證中出現小便不利是因為邪從太陽經入腑，因此可有太陽表證存在。但小便不利明顯不是表證必然的表現，而且在《靈樞·病本》提到，「大小便不利，治其標」，《素問·標本病傳論》又說，「大小不利治其標」，「間者並行，甚者獨行」。仲景重視經典，定當遵守這些基本戒律，在小便不利的急重情況下，仲景豈有表裡同治之理？即使有表證，也必遵從先里後表的原則。

4.從上下文推斷

例如，豬苓湯證在陽明病篇，第223條和第221條、222條的五個「若」字，正是討論陽明熱證的五種不同類型，所以豬苓湯證除了本身證候外應還有「身熱，自汗出，不惡寒反惡熱」的表現。五苓散在太陽病篇，因此可兼有太陽表證。但是這樣的推論沒有必然性，仔細研究五苓散在太陽病篇的上下文會發現，按照條文順序，自麻黃湯證治討論結束後，從61到70條分別討論了十個方證，都是誤治變證的治療，然後討論五苓散的四條條文，之後再從75到82條繼續討論變證的治療，提出了四個方證，這樣看來，似乎五苓散也是屬於變證而不兼表的可能性較大，這樣比較符合文章的結構。

事實上，《傷寒論》在第58條前已經把整個表證的證治完整地進行了討論，剩下的太陽病篇條文，大部分都沒有兼表證（58條後除五苓散外，還有可能是表裡同治的方劑是桂枝人蔘湯和桂枝新加湯，但據筆者考證，此兩方亦非表裡同治。縱使有表裡同病的條文，仲景會嚴格按照先後緩急的原則進行先表后里，或先里後表的方法治療，卻沒有表裡同治的方法，為什麼唯獨五苓散不按照先後緩急的原則治療？這並非仲景慣用的方法，五苓散屬於單純治里之劑更為合理。

5.關於「有表裡證」

第74條寫明「有表裡證」一句，是五苓散有表證較直接的論據，但並不代表五苓散的治法在於解表。74條前段所說的「中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證」，「表證」是指前段太陽中風「不解」的概括，但是，由於本條所說的證情屬於「急證」，本條說「水入則吐者，名曰水逆」，而在後文76條又說，「發汗後，水葯不得入口，為逆，若更發汗，必吐下不止」。顯然，這種病情不可再用發汗解表，由於「水葯不得入口」則難以治療，因此，急當先治其里，是分清表裡先後的治法。類似表裡同病而先不治表的情況，例如91條見「下利清谷不止，身體疼痛」，當先里後表，124條的抵當湯證亦屬一例，因此不能因條文中說表證不解，即說其方目的在於解表。

6.從方後注

五苓散方後注云：「以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。」一般認為，這是類似桂枝湯的啜粥發汗方法，其實並非如此。首先，這裡的「白飲」，有認為是米湯，也有認為是白開水，這是還有爭議的。但不管怎樣，「白飲」肯定是與「熱稀粥」不一樣，否則何不用同一個術語來表達？可知一般解釋「白飲的功能與桂枝湯啜熱稀粥的意思類似」是不完全的。

桂枝湯證的啜熱稀粥方法最少包含著兩層次的意思：一是熱，通過粥的熱力以助發汗；二是粥，通過吃稀粥而養胃氣，補營衛化生之源的脾胃而助發汗。理中湯方後注云，「飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被」，就是這個意思。但白飲沒有要求是熱的，也沒有米粥來養脾胃，因此不能同日而語。因為五苓散是散劑，而原文特別寫「以白飲和服」，看來白飲的主要功能只是送服藥散而已。

另外，據裴永清教授所指：「此處的『汗出愈』，與麻桂等方解表時的『汗出愈』，其含意是迥然不同的。它並非指表邪從汗而解，而是通過『多飲暖水』後見到出汗，來判斷病人的水飲已由三焦膀胱氣化復司而解。換言之，汗出是三焦和膀胱氣化復司的外在徵兆。」此可論證五苓散的方後注並非指解表而言。

綜合以上六點，五苓散證四條條文之中，71~73條兼有表證的論據並不充分，而即使74條是兼有表證，仍不代表五苓散的治法目的在於解表。

二、五苓散證的病機

如果五苓散證的脈浮、微熱、汗出不是表證，其病機應該是什麼？這可以從桂枝去桂加茯苓白朮湯得到啟示。《傷寒論》第28條：「服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。」本條雖有去桂和去芍的爭議，但現代對此條文漸有共識，認為本條應屬太陽病的類似證，如第七版《傷寒論》教材即持這觀點，把條文收進類似證內。《傷寒論臨床學習參考》認為本條的病機應屬水停陽郁，而《傷寒論講義》則稱為「水氣內停兼太陽經氣不利」，因而出現類似於太陽病的表現，但實際上病已經不屬表證。

桂枝去桂加茯苓白朮湯的藥物組成跟五苓散類似，皆有茯苓和白朮，而水氣內停也可以出現類似太陽表證的證候，其中的「翕翕發熱」，更與五苓散證的「微熱」相近。也因為水氣內停，郁遏陽氣，陽氣鼓動抗邪而出現脈浮。唯一不同的是，本方證無汗，《傷寒論》第74條五苓散證有汗出，二者有何不同？汗出一證，寒熱虛實皆可見，並非表證所獨有，單看汗出實難辨其屬性。桂枝去桂加茯苓白朮湯的無汗是因為水停陽郁在表，郁滯較重引起的，因全方專攻利水而不用桂枝。五苓散之有汗，不一定是表證汗出，也可以是水停於里，陽氣鬱滯，正氣抗邪，陽氣蒸騰而汗出，就如五苓散方後注云「汗出愈」的道理，也如《傷寒論》152條的十棗湯證，表已解，水邪外攻，可出現漐漐汗出。

因此，五苓散證所見的脈浮、微熱、汗出，是因為水停陽郁所致，並非兼有表邪，這正與苓桂劑的一般病機符合。另外，苓桂劑類的方中，均用桂枝，而且劑量也較五苓散要大，卻沒有一方被認為能夠表裡同治，再次助證用五苓散的目的不在解表。

三、有表證能否用五苓散的討論

雖然五苓散不能從發汗而解表，但歷代眾醫家均認為五苓散能夠表裡雙解，而且在查閱醫案的時候，的確偶爾會看到五苓散治療表裡同病的報導，究竟是什麼原因？實際上，五苓散治療非表證的病案甚多，但治療表裡同病的病案卻極少，這又是為什麼？這是因為臨床上兼表的情況較少，還是它們治療表證的功效較差？

從《傷寒論》的原文來看，五苓散在霍亂病篇中的用法，確實是用於表裡同病的證情，只不過其用藥目的肯定不在於解表，要吐利止後再用桂枝湯。但是，是否有可能在服用五苓散後表證亦能同時解決？我們可以從小柴胡湯得到啟示。

1.小柴胡湯的解表機理

《傷寒論》第99條：「傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。」這條是三陽合病的證治，身熱惡風、項強是太陽的表現；頸強、脅下滿是少陽的表現；手足溫而渴一般認為是陽明裡熱但還沒到腸腑燥實的表現，但也有認為「手足溫」是太陰病的「手足自溫者，系在太陰」。不管怎樣，本條肯定是表裡同病而治在少陽，用小柴胡湯。

小柴胡湯為什麼能夠治療三陽同病、表裡同治？《傷寒論》第230條說：「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」這條也是治療少陽與陽明同病，用小柴胡湯治療，而後段文字說明了小柴胡湯的作用機理，是因為小柴胡湯能夠疏利上下二焦，因而三焦氣機通暢，津液輸布正常而表裡得解。這裡的「身濈然汗出而解」，並非發汗解表的發汗，一般說「濈然」是「突然而且持續的流水貌」，這跟發汗解表中的「全身微似有汗」的微汗雖類似但不完全相同。同時，這又不等於208條陽明腑實證因為熱逼於外的「手足濈然汗出」，也不同於191條陽明中寒證因為虛不斂津的「手足濈然汗出」，因為這兩者均是病理性的汗出，汗出也局限於四肢。第230條所指的汗出，是生理性的，表示病情向愈，並非治療方法。

仔細分析230條「身濈然汗出」的機理，其是由於「胃氣因和」引起的，這條條文本身是有次序性的。首先，因為小柴胡湯疏解了上焦與下焦，因而樞轉了中焦氣機，故胃氣和。胃氣和為什麼能使汗出？如192條說：「陽明病……濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共並。」因胃氣和，能夠運化水谷，化生營衛，通過上焦輸布水液而汗出，是正勝邪去之象。

有三點要特別說明：第一，這種汗出並非直接因「上焦得通」而發汗，而是三焦通暢之後，自身正氣能夠抗邪的表現。第二，這不是治療意義上的「發汗解表」，這裡的汗出並不是直接用辛溫之葯宣散表邪的方法，而是三焦得通，水液輸布正常的表現，屬生理性汗出。正如192條是陽明病水氣停滯，沒有經過任何治療而自愈，「與汗共並」，是指谷氣與津液一同外出，亦正是《素問·陰陽別論》中「陽加於陰謂之汗」的意思。其實很容易理解，如果水氣停留在表較輕，汗出的同時也能被動宣散水氣，而如果水濕較重，則要用真正意義上的發汗來解表。第三，發汗可以解表，但解表一定不等於發汗。解表還有許多不同方法，如《傷寒論》第58條說的「陰陽自和者，必自愈」，還如《辨脈法》中說的「病有戰而汗出，因得解……病有不戰、不汗出而解」，抑或如後世溫病學上的辛涼透表、滋陰解表等。

2.五苓散的解表機理

小柴胡湯的「身濈然汗出而解」，與五苓散方後注「多飲暖水，汗出愈」的機理基本相同，其不同點在於，五苓散是先解除胃中的水停熱郁，再使津液得以上下，而小柴胡湯則是先疏通上下二焦，繼而使「胃氣因和」，但兩者最後的結果均體現了「身濈然汗出而解」，可謂殊途同歸。

五苓散雖然本身不能發汗，但因為三焦通暢，表裡之邪因而同解。再三強調，這種表解並不是真正意義上的發汗解表，而是通過自身正氣抗邪而表解。就像229條小柴胡湯能夠治療三陽同病，是「三陽同病，治在少陽」，而非「三陽同治」，小柴胡湯雖然能夠解表，但我們不會說小柴胡湯是解表劑或者是清里劑，因為小柴胡湯是通過疏通三焦氣機而扶助正氣抗表裡之邪。正是同一道理，我們也不會認為五苓散是解表劑，又或者是表裡雙解之劑，五苓散還是屬於治里之劑。因此，為什麼五苓散中的桂枝量極少，臨床上卻又能解表？因為其解表功能是通過全方藥物的配伍，調整全身三焦氣機所實現的。但我們不能因此說五苓散證的原文是兼有表證，只能說五苓散在臨床應用時或許能夠同時解表。

五苓散的解表功效，必須符合兩方面條件：第一，符合五苓散證病機。五苓散通過疏解水停陽郁，做到疏通三焦氣機，所以如果沒有水停陽郁而兼表證，五苓散是沒有辦法疏通三焦而解表的。第二，表邪較輕。這種解表方式其實是用機體正氣去抗邪，能否解表仍要看正邪的關係。因此，五苓散的解表功效並不直接，也說明了為什麼臨床上五苓散表裡同治的病案極少，是因為其解表功能只能夠用在表邪輕的情況下，亦說明了《傷寒論》386條使用了五苓散或理中丸治霍亂後，仍要用桂枝湯解表的原因。

四、「扶正解表」的普遍意義

通過各種治療手段，亦能夠使三焦營衛得通。如在《傷寒論》第216條說：「陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。」這種熱入血室的疾病，雖然不是表證，但用針刺期門的方法，也能達到汗出而愈的效果。由此可推論，凡能夠疏通三焦氣機，通利水氣，鼓動陽氣，調和營衛等的方劑，都可以通過治里而解表。

這種治療方法可稱為「扶正解表」，是另一種常用的解表方法。這種「扶正」並非「補虛」的概念，是指廣義的扶助人體正氣，包括了疏通氣機、以通為補的治法，五苓散與小柴胡湯的解表即屬此例。

因此可以說明，為什麼在臨床上也有少量運用桂枝人蔘湯、葛根芩連湯能夠表裡同治的病例，甚至所有方劑、針灸，均可能達到這種解表目的。因為，即使不用治療，如果表邪輕的話，可以通過身體本身正氣抗邪的自愈能力而解。正如《傷寒論》第10條：「風家，表解而不了了者，十二日愈。」並不是所有疾病都一定要治療才能康復，這也正給醫者一個提醒，醫生的工作只是輔助病者抗病，如果患者的正氣不能抗爭，治療則難以獲效。《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證》說：「若五臟元真通暢，人即安和。」各種治療的最終目的，是要讓五臟元真之氣通暢，達致陰平陽秘，病能自愈。

版權聲明

本文選自《傷寒解外方證原意》（中國中醫藥出版社出版，李宇銘著），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫（微信號ydzhongyi）推薦發表，封面圖片源於網路。未經授權，請勿轉載