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為什麼戒毒這麼困難

毒品之所以如此難以戒掉,毒品本身的危險只是原因之一。


文|劉大可


毒癮極難戒斷,首先是強烈的身體依賴,但更難擺脫的是精神依賴。戒斷生理毒癮的人,回到舊環境通常很快會復吸,因此我們很少看到能真正戒斷成功的癮君子。這正是世界各國嚴厲禁毒的原因。

然而,對身體依賴危險性的強調,往往遮蔽了藥物成癮的精神依賴問題。德國與美國的歷史表明,後者與前者同等重要。


熱愛嗑藥德國兵和美國兵


二戰期間,橫掃歐洲的德軍以意志狂熱、不知疲倦著稱,被納粹當做日耳曼「超人」來宣傳。但很少被提及的是,納粹軍隊是一支嗑藥大軍,二戰期間消耗的冰毒數以億份計。


毒品出現在戰場始於嗎啡。

1804 年,德國藥劑師弗雷德里希·瑟圖納(Friedrich Sertürner,1783-1841)從罌粟中成功提取嗎啡,很快投入戰場,以其強力鎮痛寧神作用,促進傷員返回前線。19 世紀中葉,美國內戰大量使用塊狀嗎啡,「嗎啡成癮」成了士兵的職業病。

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▍19 世紀末美國的塊狀嗎啡廣告,當時的醫藥管制尚且寬鬆,嗎啡濫用非常普遍


歷時四年的一戰,更是一次大規模的藥物泛濫,從鴉片、嗎啡到可卡因,不僅毀滅了掙扎在生死線上的士兵,還波及被戰爭奪去正常生活的平民,尤以德國為甚。

戰敗的德國一片焦土,又負擔了沉重的戰敗協議,經濟崩潰,民不聊生,毒品越發在國內泛濫起來,甚至成為了經濟支柱。1929 年《國際鴉片公約》前,僅柏林的鴉片年產量就達到 200 多噸,5 年內全國生產的嗎啡和可卡因佔世界產量的 40%左右,是世界第一販毒大國,連家庭主婦都時常走上街頭,買一隻可卡因排遣壓力。

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▍1924 年,在街頭購買可卡因的德國婦女


因此,希特勒上台後,將禁毒列為優先舉措,德意志帝國 1933 年通過的首批法律,就包括吸毒者的無限期強制戒毒,還設立了新的秘密警察部門調查毒品來源——當然也用於構陷猶太人,聲稱猶太人是毒品販子。

然而,這位禁毒英雄本人後來卻成了重度毒品用戶,還將毒品推廣到全國,引領第三帝國走進了新毒品時代:隨著 1943 年盟軍轉守為攻,原本煙酒不沾的希特勒在重壓下陷入嚴重的焦慮症,他的私人醫生逐漸給他使用了各種精神振奮藥物,包括巴比妥、睾丸素、海洛因,直至新葯「柏飛丁」。


「柏飛丁」(Pervitin)是甲基苯丙胺在柏林的註冊名,這種新葯於 1893 年由日本化學家長井長義合成自麻黃鹼,並於 1919 年由緒方章完成了結晶化,今天的通用名是「冰毒」。它有極強的振奮和止痛功效,二戰期間的同盟國和軸心國雙方都發給前線士兵使用。

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▍冰毒的晶體——麻黃鹼原本是常用藥,治療失眠、頭痛、焦慮、心悸、高血壓等症,冰毒與它的主要區別是少了一個親水的羥基,更容易穿透血腦屏障,因此成為精神振奮葯


冰毒也深受前線將士歡迎,使用者活力倍增、精神振奮,不知飢餓疲倦,充滿了行動的意願,效果遠較嗎啡和海洛因為佳——然而冰毒對於人體有嚴重危險,亢奮之後是持續的萎靡、幻覺、噁心,甚至心力衰竭。


人們終於發現沾上冰毒的人早晚會死,不是死於戒斷後的痛苦,就是死於振奮時的瘋狂。但是甲基苯丙胺在戰後的惡名昭著,並不妨礙這類藥物繼續應用戰場。


苯丙胺類藥物再次活躍於戰場,是通過越戰中的美軍。


越戰後期,泥足深陷的美國政府開始將苯丙胺藥丸發放給在越南執行偵察和伏擊任務的部隊。雖然在名義上規定,戰鬥前的 48 小時內只能服用 20 毫克安非他命,但這項標準很少被遵守。


從 1966 年至 1969 年,美軍共使用了 2.25 億片精神振奮藥物,包括安非他命的各種衍生品,比二戰時期增長了 1 倍有餘。最終,20%的越戰軍人如二戰德軍一樣染上了毒癮。

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▍正在吸食大麻煙捲的越戰美軍


這令美國國內萬分焦慮:一旦戰爭結束,數以十萬計的癮君子就會招搖上路,帶來巨大的社會隱患。


然而戰爭結束後,什麼都沒有發生。據統計, 95%以上的成癮軍人回國後就自動斷絕了毒癮,重新開始正常生活。


相比德國的兩次悲劇,更嚴重的藥物泛濫卻沒有更嚴重地毀滅美國士兵,這似乎不可思議。其中關鍵的差異或許在於,二戰德軍是一個民族失敗前的垂死掙扎;越戰中的美軍卻能回到熟悉安全的家鄉。


這一現象提醒我們,藥物依賴與環境給予的壓力有密切的關係,這顯然與人們熟悉的經典認知不大一樣。


經典理論的老鼠實驗


經典的毒品成癮機制理論來自神經生物學,認為藥品濫用改變了大腦的獎勵機制,使大腦對藥物產生了依賴——「毒品導致了毒癮」。


這套理論建立在一套著名的動物實驗上:


給籠子里的老鼠兩份水,一份是普通的飲用水,一份勾兌了海洛因,那麼老鼠就會一遍遍地跑去喝那種有海洛因的水,就連電擊也不能阻止它們,最終會把自己活活餓死、累死、水撐死。


顯然,是海洛因讓實驗鼠產生了強烈的依賴,直接改變它的行為方式。從 20 世紀 50 年代開始,以豚鼠、兔子乃至獼猴為實驗動物的各種改良實驗都不斷重複了這一結論。

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▍一個以豚鼠為實驗動物的毒癮實驗:豚鼠每當踏中壓板,注射器就給豚鼠一定劑量的海洛因,那麼豚鼠就會瘋狂地踏那塊壓板,食物近在眼前也不吃,直到把自己累死、餓死——好慘


在微觀層面上,研究者又找到了各種藥物依賴的生理機制:哺乳動物能對某種具體的行為產生慾望,乃是因為大腦深處有一條稱為「獎勵系統」的神經通路,其主要遞質是「多巴胺」。


多巴胺能與某些神經突觸上專門的受體結合,最終產生快樂的體驗。通常情況下,多巴胺動態地維持在較低的水平,使我們心情平靜;但當嘗到美食、學會舞蹈、求得愛侶,它就會大量地釋放,讓我們由衷地感受到成功的喜悅,我們也因此願意克服困難重複這些行為,不斷地進步。

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▍獎勵通路是多巴胺通路的一部分,它源於中腦腹側被蓋區,抵達大腦伏隔核,當伏隔核大量釋放多巴胺,獎勵就產生了


獎勵系統是我們進取的原動力,然而許多藥物都能在獎勵系統中作弊,它們以各種方式提高多巴胺在神經突觸間的濃度,讓獎勵通路持續興奮。


比如可卡因能抑制多巴胺在突觸間的回收,讓多巴胺不斷積累;冰毒等苯丙胺類藥物能促進突觸前膜釋放多巴胺;尼古丁和鴉片類藥物則中斷多巴胺的抑制機制,促使多巴胺超量釋放。

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▍一個伏隔核中的神經突觸:左上是釋放多巴胺(藍色)的突觸前膜,下方帶有多巴胺受體(紫色)的突觸後膜,右上是抑制多巴胺釋放的中間神經元;嗎啡等鴉片類藥物(綠色)能結合中間神經元的內啡肽受體(黃色),取消抑制作用,也就促進了多巴胺的釋放


另一方面,高含量的多巴胺除了使我們感到快樂,還會改變伏隔核神經元的基因表達,讓我們對多巴胺的反應變遲鈍,需要更大的成功才能感到喜悅——這原本是敦促我們戒驕戒躁勇攀高峰的生理機制,但藥物帶來的超量多巴胺會使這一進程變得又快又強。


於是,短短几周之內,那些原本能讓我們感到快樂的行為都變得索然無味,只有越來越多地濫用藥物才能滿足神經系統的需求,而一旦停葯就會陷入痛苦煩躁的階段反應——這就是難以戒除的藥物依賴,或者說「毒癮」。

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▍大腦獎勵系統受大劑量神經振奮藥物影響,產生藥物依賴的細胞內信號轉導:神經元長期暴露於高劑量的多巴胺(橄欖綠色),則會通過一系列複雜的信號轉導促使細胞核合成轉錄因子 ΔFosB


而到上世紀 90 年代,研究者在成癮者的伏隔核神經元中發現高水平的「ΔFosB」因子,並進一步地發現它是各種成癮現象的「分子開關」:只要這種蛋白質過量表達,我們就會強烈依賴某種具體的行為,包括吸毒、性交、飲酒、暴食、賭博、網遊、手機、收集圖片等等。

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▍根據調查統計比較不同藥物的成癮性和生理傷害程度,全部使用了最常見的商品名


既然是「毒品導致了毒癮」,那麼戒斷療法就應該讓成癮者離開他們依賴的藥物,必要時隔離他們,在他們渴望毒品時給他們製造痛苦的刺激,消除毒品帶來的正面激勵。這種理念還被推而廣之,治療酒癮、暴食,甚至所謂的「網路沉迷」。


不過,這種治療方式也許忽視了某些東西。除了前面那些能抵抗毒癮的德國兵和美國兵的例子,我們有必要再回顧一下藥物歷史。


當毒品被當做藥物時


早在 19 世紀末,歐美各國就流行一種「專利葯」,這種藥品在藥店出售,生產商為了表面上的療效常常故意隱瞞成分和含量,非常類似現在的中成藥。許多止痛藥、止咳藥和感冒藥都會加入大量嗎啡和酒精,利用它們的鎮痛和振奮效果掩蓋病情。

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▍1890 年左右的牙痛水,有效成分是可卡因

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▍塞斯博士止咳水,19 世紀末銷售,主要有效成分是過量的嗎啡,號稱能治療咳嗽、哮喘、肺炎、瘧疾……等等疾病


這些利用大劑量可卡因和鴉片類藥物掩蓋病情的專利葯的確立竿見影,不但能讓病症迅速減退,更能使人精神振奮,有時候比健康還「健康」,於是很多人有意識地服用這些專利葯,成了癮君子。


1897 年,德國拜耳公司研發出鎮痛效果更強的二乙醯嗎啡。因為從來沒有人依賴過這種新葯,拜爾就將它稱作「不會上癮的嗎啡代用品」推廣上市。又由於二乙醯嗎啡服用後有強烈的成功喜悅感,拜爾將它的商品名定「英雄」(Heroin),即「海洛因」。

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▍二乙醯嗎啡的結構簡式,兩個乙醯使它比嗎啡更親油,注射後更容易穿過血腦屏障


海洛因的藥效果然顯著,很快被用於止咳、消炎、抗腫瘤甚至治療月經過多。結果從 1898 年到上世紀 20 年代,日益廣大的銷量讓海洛因使用者越來越多,尤其是嗎啡成癮者大量改用海洛因。終於到 1925 年,國聯衛生委員會發布了海洛因禁令,昔日的萬靈藥徹底變成惡名昭著的魔鬼。

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▍德國拜爾公司的海洛因包裝


這似乎確證了「毒品導致了毒癮」的經典理論,但無論嗎啡還是海洛因,最初十幾年的廣泛應用並沒有形成明顯的依賴者群體,直到它被有目的地濫用才成為毒品。換句話說,是藥物還是毒品,與使用者對待它的態度有關。


今天的藥房里存在更普遍的同類案例。鴉片類藥物直到今日都是最常見的鎮痛葯,2013 年全球有 4.5 萬公斤的嗎啡被用於鎮痛,比 20 年前增加了 20 倍,且主要在發達國家用於緩解燒傷、骨折、心肌梗塞、癌症晚期乃至產前陣痛,可營造長達 7 個小時的無痛體驗。

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▍不同濃度的醫用嗎啡


甚至海洛因也仍被英國、荷蘭、瑞士等國用於晚期癌症、心肌梗塞、嚴重外傷、外科手術恢復甚至慢性疼痛。這些醫用海洛因不但純度遠高於黑市幾經輾轉勾兌的「白粉」,而且考慮到這些疾病或創傷的持續時間,海洛因的靜脈注射往往長達數周甚至數月,使用量也遠遠超過一般吸毒者。

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▍英國醫用二乙醯嗎啡注射劑


與「毒品沾上就戒不掉」的慣常認知不同,這些大量使用嗎啡乃至海洛因的病人雖可能產生耐藥性,需要加大劑量,但很少染上毒癮:他們既沒有痛苦煎熬的戒斷反應,也不渴望這些鎮痛劑,更不打算自己買來注射——他們只想恢復健康。


諸多的臨床樣本表明,精神振奮藥物究竟被當作回歸正常生活的助手,還是逃避痛苦的安慰,會影響到使用這些藥物的結果。


被有意雪藏的實驗


上世紀 70 年代末,加拿大心理學家布魯斯·亞歷山大(Bruce K. Alexander,1939-)開始思考環境在藥物依賴中的意義,設計了一套著名的「老鼠樂園實驗」:


實驗包括兩個場地,一個是經典實驗里的老鼠籠,裡面只有飼料、飲用水和用糖掩蓋苦味的嗎啡水;另一個場地是面積 200 倍於籠子的「老鼠樂園」,其中有充分的照明和保溫,有美味的食物,有好玩的小球、輪子和罐頭筒,還有溫馨的交配空間,同樣有飲用水和用糖調和苦味的嗎啡水。

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▍老鼠樂園


接下來,亞歷山大選取了 4 組 22 天大的老鼠,數量相等雌雄均衡,CC 組在籠子里飼養到 80 天;PP 組在「樂園」里飼養到 80 天;CP 組先在籠子里飼養到 65 天,再移入「樂園」飼養到 80 天;PC 組先在「樂園」里飼養到 65 天,在移入籠子飼養到 80 天——結果出現了用經典實驗無法預期的結果:


無論是否在「樂園」生活過,老鼠們只要住進普通老鼠籠就都染上了毒癮,即使不用糖掩蓋嗎啡的苦味,它們的嗎啡水飲用量也是 PP 組的 19 倍;


一直住在「樂園」的老鼠則對嗎啡不感興趣,它們只喜歡普通的飲用水;


那些從籠子里移入「樂園」的老鼠最值得觀察:它們不喝苦味的嗎啡水,但只要將嗎啡水稀釋並加入更多的糖,它們就願意喝這些水,或者在其中加入嗎啡戒斷藥物,老鼠也會願意喝這樣的水——可見它們只是喜歡甜味,而且主動地戒除了毒癮。


於是亞歷山大得出結論:


藥物依賴只是成癮問題的冰山一角,關鍵的因素不只是藥物本身;


成癮問題與環境密切相關,當個人所處的環境因各種原因陷入崩潰,成癮問題就驟然加重,爆發為嚴重的經濟和政治問題;


藥物濫用者是將它們當作宣洩、排解痛苦和壓力的手段。


按照亞歷山大的觀點,有些戒斷療法——以隔絕甚至增加成癮者痛苦和壓力的方式會適得其反,因為他們會更懷念毒品帶來的「溫暖」。


不過,這篇帶有顛覆性的論文,因為中途多次斷電丟失數據以及兩隻雌鼠意外死亡,先後被《自然》和《科學》退回,最後發表在了 1981 年的《精神藥理學》上。


其他研究者進行的一些重複實驗給出了不同的結果,比如無論籠中鼠和樂園鼠都可能對嗎啡失去興趣,這使「老鼠樂園」在長達20年的時間裡都處於學術爭議當中。這是動物實驗最常見的問題,因為不同的量化標準,不同品系的實驗鼠對嗎啡敏感程度不同,抑或實驗設計本身的細節差異,都可能導致不同結果。


但是,「老鼠樂園」的實驗逐漸引起學術界重視,並被反覆研究,人們不得不承認,人類對藥物依賴的背後機制才剛剛窺見了冰山一角,簡單化的解讀是低估了人類神經系統的複雜性:


分子開關「ΔFosB」的過量合成的確是所有的依賴現象的充分必要條件,然而長期使用精神振奮藥物並不是這種過量合成的充分條件。人的神經系統遠比想像得更加複雜,高級思維活動強烈影響著伏隔核神經元的細胞內信號轉導,意識與毒癮的真正關係,還有太多未知有待探尋。


不過,已有的研究成果,也正在提升科學界對藥物戒斷的認知。


如果將藥物依賴者隔離於社會之外,使之承受巨大精神和心理壓力,顯然忘了很多成癮者恰恰是因為社會生活中的空虛無助或巨大的挫敗感,讓他們像籠子里的實驗鼠,不得不從藥物、酒精、色情乃至虛擬世界中尋找成就感。

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▍籠中的老鼠尚且在寂寞中迷戀嗎啡,何況強制戒毒所中的人類呢?


真正能阻斷他們在戒斷身體依賴後復吸的,是建立完整的社會身份、他人的價值認可,以及值得追求的目標——這顯然比戒斷身體依賴要難得多。戒毒機構能幫助成癮者消除戒斷反應,但真正讓其回歸社會、而不是重陷產生藥物依賴的環境,顯然超出了戒毒機構的領域。


被打上「吸毒犯」標籤的成癮者,實際往往伴隨人際關係的重大挫敗,其社會處境往往變得更差,更難在社會中找到真正的位置。這時,毒品會顯得特別溫暖。


《基本演繹法》中身處紐約的癮君子福爾摩斯時刻與毒癮做抗爭,而最有效的方式是通過成癮者互助小組回歸正常的社會生活,因為寬鬆、溫馨、正常的社會生活不需要毒品提供虛幻的快樂。

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