發現肺部結節到底該怎麼辦？

作者丨李浙民 北京大學腫瘤醫院胃腸中心醫師

來源丨醫學界腫瘤頻道

先拋出結論：

1.發現結節不用恐慌：對肺癌高危人群*進行CT篩查，每檢查4個人就會發現1例肺部結節，但其中90%的患者並沒有患癌。

2.發現結節以後應該做的事情：就診。

3.忽視或者盲目手術均不可取。

4.低劑量CT篩查十分必要：對於高危人群，CT篩查較胸部X光片可降低肺癌死亡率20%

*高危人群：此處定義的高危患者為：55-74歲，至少30包·年的吸煙量

本文主要參考美國NLST研究，對研究人群之外的結論外推應當慎重。

緣起：

在知乎上看到一個帖子，說的是題主家裡人發現肝上長了結節，隨訪一年發現進展成了膽管細胞癌。現在題主母親又發現了肺部結節，醫生仍舊建議隨訪。

於是有疑問：為什麼在患者強烈表示治療意願時，醫生仍然只建議隨訪而不積極治療呢？

筆者對肺癌篩查一直抱有興趣，藉此機會給出自己的看法，希望能夠解決類似的疑惑。

本文將基於臨床證據（Evidence）給出意見。

引子：

I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone.

——Hippocrates：The Oath of Medicine

我將盡自己的學識和判斷，遵守為病家謀利益的信條，並且絕不給任何人帶來傷害。

——希波克拉底誓言

Part I 體檢發現的肺部結節是否是惡性？

我們看看關於肺癌篩查領域迄今樣本最大的研究——NLST研究的相關數據。

*NLST，即「美國國家肺癌篩查研究」（National Lung Screening Trial） ，研究針對肺癌高危患者，進行3年低劑量CT和胸部X光篩查。

研究共納入53 454人，其中CT篩查組26 722人，篩查中陽性發現（結節直徑≥4mm或懷疑肺癌）的比例為24.2%，意即每4個人就有1人會有陽性發現。

——那麼在這24.2%的人群中，有多少是肺癌呢？

509名患者通過手術確診為肺癌，109名通過非手術性的創傷性檢查（比如穿刺活檢）確診，另還有31名患者通過非創傷性的檢查（比如CT、PET/CT）確診。總計649名患者最終確診為肺癌，占所有CT檢查有結節患者數目的10%左右。

如果把所有3年檢查的次數均加起來，共有17 702次檢查時可發現陽性結節，確診肺癌的比例就更加低了。

Part II 發現結節以後怎麼辦？

上一段中我們知道，在高危人群*中，CT下的發現結節有10%可能是惡性的。

有人會覺得這個幾率仍然很高，非常擔心，咱把它切了不就拉倒了么？

高危人群這個限制很重要，對於非高危人群，研究結論外推應謹慎。

Lightly, caressingly, Marie Antoinette picked up the crown as a gift. She was still too young to know that life never gives anything for nothing, and that a price always exacted for what fate bestows.

——Stefan Zweig, Marie Antoinette: The Portrait of an Average Woman

她那時候還太年輕，不知道所有命運贈予的禮物，早已暗中標好了價格。

——茨威格

我們當然願意為了治療肺癌付出一些代價，比如手術創傷、化療副反應、經濟負擔等，但假若是為了良性疾病呢？——更何況，這個「疾病」可能沒有給你帶來任何不適。

我們來看看進一步檢查的代價——併發症（如傷口感染、肺炎、膿胸、血胸等）。

先看手術：在通過手術檢查的673例患者，發生併發症的幾率為28.4%，嚴重併發症的幾率為14.4%。手術後60天內共有7名患者死亡，死亡率為1%。

再看手術以外的創傷性檢查（穿刺取檢或氣管鏡）：共有402名患者進行了手術以外的創傷性檢查，發生併發症的幾率為8.0%，其中9名患者在操作後60天內死亡。

這些術後併發症、甚至圍術期死亡的幾率，意味著這些操作、檢查並不是我們想當然的那樣輕鬆自在，實際上，NLST研究中，就有2名手術患者、4名接受支氣管鏡檢查的患者病理並不是肺癌——卻死於檢查後併發症。

這樣的結果，你是否又可以接受？

併發症如影隨形，跟誤差一樣，是無法完全避免的。

或許你認為你的主刀醫生技藝更加高超——但其實這事不太好說，萬一相反呢？而且，患者本身情況也是術後併發症的影響因素。

如何解決這個矛盾？

答案也很簡單：提高術前診斷的準確率——降低無效創傷嘛。

如果所有CT下有結節的患者都去面臨1%的檢查死亡率，我們當然不能接受，因為那樣會導致過多的本不必要的創傷（first, do not harm）。但醫生結合臨床癥狀、疾病史、CT上的特徵，是可以對結節的良惡性做出傾向判斷的。

良性可能性大的，我們繼續觀察；惡性可能性大的，我們就取個病理（手術或穿刺）；模稜兩可的，定期再複查一下看看變化。

在NLST的研究人群中，通過醫生們的判斷，共有673名患者接受了手術，最終有509名患者確診為肺癌，術後病理為惡性的比例為76%；氣管鏡和穿刺患者402名，共有109名患者確診肺癌，陽性率為27%。

剩下的將近5400名患者，雖然CT上發現有結節，但通過非手術的方式即可給出診斷，從某種意義上來說，醫生的存在使得超過80%的患者可以免除不必要的創傷性檢查。

所以， 發現結節以後怎麼辦？

答案其實很簡單：諮詢您的經治醫生。

*如何判斷結節良惡性不屬於本文討論範疇，個人認為也不屬於科普內容。

Part III CT篩查廣告時間

既然引用了NLST的研究結果，說說這個研究好了。

研究在美國33個中心共納入肺癌高危人群*53 454人，隨機分配至CT篩查組和胸片篩查組，每組均篩查3年。

結論：陽性發現率：CT組24.2%，胸片組6.9%（意即：CT能比胸片發現更多的結節）。與X光篩查相比，CT篩查組的肺癌相關死亡率降低20%。CT篩查組的晚期肺癌人數更少。

另外，根據納入15萬人的PLCO研究結果，X光篩查並不能降低肺癌的死亡率。

*肺癌高危人群：55-74歲，至少30包·年的吸煙量；如果已戒煙，戒煙時間不超過15年。

吸煙量的計算：平均每天吸煙量（包）×吸煙時間（年）=吸煙量（包·年）

Part IV 篩查是否能發現所有腫瘤？

很遺憾的是，並不能。

通過陽性篩查，CT組發現了649例肺癌，然而還有44例在陰性的篩查結果之後仍然發展成為了肺癌，此外367名最終診斷為肺癌的患者錯過了篩查，或者為篩查期過了以後發展為肺癌。

篩查時間及推薦不屬於本文討論範圍。

Part Final

脫離劑量談毒性，都是耍流氓。——果殼

臨床上的診療決策，你看到的，是最終的決定，而沒看到的，是背後的研究支撐和臨床經驗。隨著診斷手段的不斷進步，扁鵲老人家所說「上醫治未病」的理想已經可以成為現實，但與之而來的就是要對發現的早期病變進行甄別。

安吉麗娜·朱莉選擇了雙側乳腺預防性切除（以及之後的卵巢和輸卵管）是因為其攜帶BRCA1基因，乳腺癌和卵巢癌的發病風險分別為87%和50%。

醫生在發現肺部結節建議你手術時可能是因為你的結節為惡性的幾率可能高達76%（NLST的33家中心整體數據），而建議你觀察的時候是因為判斷你的結節良性可能性高，不需要去冒那1%術後死亡率的風險。

如果引入經濟指標和目前醫療環境的話，問題可能就更加複雜了呢。

End

主要參考文獻：

NLST研究原文：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21714641

JAMA肺癌篩查綜述：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22610500

另附：

NCI官網NLST研究頁面：http://www.cancer.gov/types/lung/research/nlst

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