討論公立醫院薪酬制度改革 鼓勵優績優酬

近日，多部委印髮指導意見，要求完善公立醫院薪酬制度。提高醫生收入，會否導致看病費用上漲？記者採訪發現，一些醫院儘管提高了醫生工資，但葯佔比卻有所下降，且看病費用低於平均水平；一些地方還將調整後的醫療費用納入醫保報銷，避免增加患者負擔。在廣東等地，公立醫院因取消藥品加成減少的收入，由調整醫療服務價格補償80％、財政專項補償10％、醫院自我消化10％。

近日，人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發《關於開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，要求完善公立醫院薪酬制度，調動醫務人員的積極性、主動性、創造性。

提高醫生收入是否會導致醫療費用上漲？破除「以葯補醫」如何保障提高醫生收入？醫生漲薪能否緩解兒科、產科、急診的「醫生荒」？記者採訪了多位業內專家。

調整後的醫療費用，被一些地方納入醫保報銷

根據指導意見，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陝西、青海、寧夏等11個綜合醫改試點省份各選擇3個市（州、區），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫院綜合改革試點城市進行試點。

記者了解到，目前，上海、湖南、四川等地已經出台相應的改革措施，提高診療費用，鼓勵多勞多得，一些醫院的醫生收入有所提高。

「指導意見鼓勵多勞多得、優績優酬，這是比較公平合理的收入分配方式，將提高醫生的工作積極性。」成都市新都區第二人民醫院醫生雷澤飛說，2015年起，成都新都區在醫院內部收入分配機制上打破過去「大鍋飯」的模式，實行多勞多得的績效考核辦法。

新都區第二人民醫院康復科主任陳邦忠說，以前科室收入分配有「封頂線」，過了「線」，幹得再多也不會多拿一分錢，現在沒有了這層「天花板」，大家積極性都被調動起來，科室醫護人員平均收入都提高了，他自己也比改革前每月增加了1000多元收入。

廣東省醫學會兒童危重病醫學分會主任委員曾其毅認為，醫療衛生工作者的待遇不令人滿意，主要是其勞動強度和技術含量沒有得到合理的尊重。現在的價格體系，挂號費仍然偏低，醫生技術勞動價值未能體現，將來要逐步過渡。

上海市發改委最近發布《關於調整本市部分醫療服務價格的通知》，自2月15日起適當調整門診診查費等部分醫療服務價格。記者從一些醫療機構獲悉，新的收費標準已經開始實行。例如，長征醫院將普通門診挂號費從每次18元提升為22元，副主任醫師專家門診挂號費從24元提升為30元，主任醫師從31元提升為38元。

曾其毅認為，打破「大鍋飯」，多勞多得，提高勞務技術報酬勢在必行。但是提高到什麼程度，成本由醫院、個人、醫保基金等如何合理分擔，需要認真研究。

提高醫生收入是否意味著醫療費用上漲？記者採訪了解到，一些地方在薪酬改革實踐中，並未增加患者的醫療自付支出。數據顯示，2015年，成都市新都區第二人民醫院醫務人員平均工資較2012年增加13％；而該院的「葯佔比」較2012年下降6.87％；抗菌藥物採購價格平均下降56％，共實現藥品讓利1527萬元；門診、住院患者次均費用分別為131.17元、5557.89元，均低於成都市區級公立醫院平均水平。

一些地方將醫療費用調整納入醫保報銷範圍，避免增加患者負擔。針對兒科醫生收入低的情況，廣東於2017年上半年全面提高6歲以下兒童相關醫療服務項目價格，加收幅度不超過30％。廣東省衛生計生委副主任黃飛表示，加價的項目包括公立醫院為6歲及以下兒童提供的臨床診斷、一般治療操作和臨床手術治療等基本醫療服務項目。調整後的醫療費用按規定納入醫保報銷範圍。

葯改後醫院收入銳減，政府補貼應該到位

指導意見明確，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。

四川省人民醫院泌尿外科主任醫師王東說：「不以開大處方、大檢查作為醫生收入的指標，通過績效考核和分配製度，鼓勵外科醫生做大而難的手術、內科醫生通過診斷攻克疑難雜症，才能真正體現出醫生的價值。」

上海市衛生計生委醫改辦相關人士表示，薪酬改革是醫改的關鍵環節。上海正在完善市級醫院醫務人員績效工資方案，通過薪酬制度改革防止醫療行為的扭曲。

破除「以葯補醫」機制後，醫院的收入缺口將如何補償？記者在廣東等地採訪了解到，公立醫院因取消藥品加成減少的合理收入，將按照調整醫療服務價格補償80％、財政專項補償10％、醫院自我消化10％的原則進行補償。

湖南省兒童醫院副院長李愛勤說，由於葯改涉及多方利益調整，牽一髮而動全身，必須堅持醫保、醫療、醫藥「三醫聯動」，才能避免「單兵突進、顧此失彼」的尷尬。

一些公立醫院反映，葯改後收入銳降，可能影響醫生待遇。李愛勤說，實施藥品「零差價」後，醫院藥品收入下降，部分醫院政府補貼未到位，需要拿錢出來「貼補」醫院藥品「零差價」後損失的收入，要提高醫生待遇有困難。

湖南省人民醫院副院長向華建議，建立並完善財政投入的長效機制，提高醫務人員待遇，規範醫務人員行為，提高公立醫院支出中薪酬支出所佔比重，保障醫務人員的工資待遇。

破解冷門科室「醫生荒」，需要理順利益分配體系

意見要求，向人民群眾急需且專業人才短缺的專業傾斜，體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，避免大鍋飯。

這項改革能否緩解不少醫院兒科、急救、麻醉、病理、產科等醫生短缺的難題？

據悉，當前，廣東全省兒科醫生缺口約為2000人，但廣東各大醫學院校每年培養出來的兒科研究生不足50人。一些業內人士介紹，在「以葯補醫」體制下，兒科是收入最低的科室之一。兒童用藥劑量少，按照療程，10至15個孩子的用藥量，才相當於1個成人的用藥量。

四川省衛生計生委婦幼保健處處長韓梅告訴記者，基層兒科醫務人員待遇更低，缺乏相應的激勵措施，很多人寧願去大醫院行政部門，也不願意到基層承擔兒童醫療服務。還需要加大對基層、尤其是偏遠地區兒科醫生在待遇方面的傾斜，吸引更多兒科醫生留在基層。

記者了解到，上海在新一輪公立醫院改革中推行內部收入分配製度改革，按照崗位工作負荷、醫療質量、患者滿意度、成本控制、費用控制、工作難易度、醫德醫風以及臨床科研教學等「八要素」來進行分配。在上海瑞金醫院、新華醫院等綜合性醫院裡，兒科醫生收入已與其他科室醫生基本持平。

部分專家認為，兒科等醫生短缺問題需要從源頭設計上增加供給。四川省人民醫院小兒外科主任劉文英認為，指導意見能夠在一定程度上倒逼各地加快兒科醫生的培養。此外，還亟待探索針對冷門科室醫生的培養建立整套激勵機制，理順醫院兒科利益分配體系，保證人才短缺專業的醫生收入水平，才能讓更多人真正願意投身兒科，從根本上破解兒科「醫生荒」。