劉興會教授：全球產後出血指南對比

作者：劉興會，陳錳

單位：四川大學華西第二醫院

產後出血一直是全球及我國孕產婦死亡的首要原因。近十年，我國因產後出血導致的孕產婦死亡逐年下降，但截至2015年，產後出血仍是導致我國孕產婦死亡的第一原因，占孕產婦死因構成比的21.1%。歐美等發達國家因產後出血導致的孕產婦死亡率遠遠低於我國及其他欠發達地區，客觀反映了其產後出血較高的診治水平。本文將回顧近五年全球主要的產後出血臨床診治指南，同時將我國指南與其進行橫向對比，期望進一步提高產科醫生對產後出血的重視程度及其診治的規範性。

一、全球主要產後出血診治指南

全球產後出血指南眾多，本文僅討論我國、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）、國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）及其他以英文發表的主要歐美及澳洲國家和地區的產後出血臨床指南1-8，見表1。

表1

我國在2009年由中華醫學會婦產科學分會產科學組首次發布第一版產後出血臨床指南，即《產後出血預防與處理指南（草案）》，經多次討論及修訂後，在2014年發布了指南的第二版，即《產後出血預防與處理指南（2014）》，對推動我國產後出血診治的規範化具有重要意義。

二、產後出血的定義及危險因素

傳統的產後出血定義是產後24小時出血量達到或超過500mL，雖然各指南對產後出血的定義有一定的區別，但大多都以500mL為最低標準，多數指南認為出血≥1000mL即為嚴重產後出血，見表2。雖然估計產後出血量的方法多種多樣，但尚無足夠證據推薦任何一種估計方法，應該重視出血量估計不準確的客觀現實，尤其應重視低估出血量可能帶來的嚴重後果。因此，不建議以估計出血量作為指導臨床處理的唯一標準，英國和我國的指南都推薦結合臨床表現來估計產後出血量。

表2

引起產後出血的四大病因包括子宮收縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙，各病因存在對應的危險因素。雖然產後出血的危險因素並不能準確預測產後出血的發生，但大多數指南都建議重視並及時處理產後出血的危險因素，本文不對產後出血的病因和危險因素進行詳細闡述。

三、產後出血的預防措施推薦

大量的循證醫學證據表明積極處理第三產程是預防產後出血的重要措施，能夠明顯降低產後出血的發生率，因此，各指南均推薦常規積極處理第三產程。傳統的積極處理第三產程包括預防性使用宮縮劑、早斷臍、控制性牽拉臍帶和按摩子宮等措施，但是高質量的研究證據表明，僅有預防性使用宮縮劑才能確切降低產後出血的發生率，其餘措施對降低產後出血量並無顯著效果9, 10。因此，中國、英國、法國等許多最新的指南僅僅推薦常規預防性使用宮縮劑來積極處理第三產程以預防產後出血。預防性宮縮劑首選縮宮素，推薦常用劑量為5-10U肌注或靜脈滴注，剖宮產還可以選擇長效縮宮素；在沒有縮宮素的情況下，可選擇米索前列醇或者麥角新鹼，但應注意禁忌症。

值得注意的是，2016年英國RCOG的指南對氨甲環酸用於預防產後出血有一條新的推薦（循證醫學A級證據），即對於具有產後出血高危因素的孕婦，剖宮產術中除預防使用縮宮素之外，還應該考慮靜脈使用氨甲環酸（0.5-1.0g）以減少出血4。但是，其他指南均不將氨甲環酸作為預防產後出血的常規用藥，法國2016年指南明確建議不常規使用氨甲環酸來預防產後出血6。我們認為，在氨甲環酸常規用於預防產後出血之前，還應該進行更多的臨床研究以明確其安全性及有效性。

四、產後出血的治療措施推薦

產後出血尤其是嚴重產後出血的治療往往需要多學科協作管理，且產後出血屬於急症，搶救需要及時；因此，大多數指南都制定了產後出血的處理流程，有的指南甚至還提供了詳細的臨床記錄表格，方便指導搶救並快速記錄搶救過程。產後出血的治療包括藥物治療、手術治療、液體復甦、輸血治療等多個方面，見表3。

表3

五、我國產後出血指南的特色

我國產後出血指南與其他國家指南相比，主要有以下幾個特色：定義了難治性產後出血，即經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產後出血，以提高臨床重視程度；定義了兇險性前置胎盤，即附著於子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，其常常合并胎盤植入，易引起嚴重產後出血甚至導致孕產婦死亡，提出該定義以增加產科醫生的重視；提倡限制性補液及合理輸血，對輸血指征有相對明確的推薦；將產後出血處理流程劃分為三級急救處理流程，包括「預警線」（產後2小時出血量≥400mL）、「處理線」（出血量500-1500mL）和「危重線」（出血量≥1500mL），有利於及時處理產後出血，降低併發症及孕產婦死亡。

產後出血仍然是導致我國孕產婦死亡的首要原因，臨床醫生應高度重視產後出血的管理，我國已根據大量循證醫學證據及中國國情制定了產後出血的診治指南，使我國產後出血的臨床管理規範化，並提高了我國產後出血的救治水平，降低產後出血導致的孕產婦死亡率。同時，我們還可參考和借鑒全球其他國家和地區產後出血診治指南的優點和精華，進一步提升我國產後出血的診治水平。

參考文獻：

1.中華醫學會婦產科學分會產科學組.產後出血預防與處理指南(2014).中華婦產科雜誌.2014;49(9):641-646.

2. Tuncalp O, Souza JP, Gulmezoglu M. New WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2013;123(3):254-256.

3. Lalonde A; International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2012;117(2):108-118.

4. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, et al; on behalf of the Royal College of Physicians. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG. 2016.

5. Main EK, Goffman D, Scavone BM, et al; National Partnership for Maternal Safety; Council on Patient Safety in Women s Health Care. National Partnership for Maternal Safety: Consensus bundle on obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol. 2015;126(1):155-162.

6. Sentilhes L, Vayssiere C, Deneux-Tharaux C, et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;198:12-21.

7. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG). Management of postpartum haemorrhage (PPH); C-Obs-43. 2016.

9. Gulmezoglu AM, Lumbiganon P, Landoulsi S, et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012;379(9827):1721-1727.

10. Chen M, Chang Q, Duan T, et al. Uterine massage to reduce blood loss after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013;122(2 Pt 1):290-295.

劉興會教授

四川大學華西第二醫院產科主任

博士生導師、主任醫師

中華醫學會圍產醫學分會候任主任委員

中華醫學會婦產科分會產科學組副組長、四川省學術和技術帶頭人及有突出貢獻的優秀專家、四川省醫學會圍產醫學專委會前任及候任主任委員、中華預防醫學會出生缺陷預防與控制專委會妊娠期疾病與出生缺陷防控專業學組組長、中華醫學會妊娠期高血壓疾病學組委員、中華醫學會新生兒復甦學組委員等；兼任《實用婦產科雜誌》、《中華婦幼臨床醫學雜誌（電子版）》、《婦產與遺傳（電子版）》副主編；《中國實用婦科與產科雜誌》常務編委、《中華婦產科雜誌》、《中華圍產醫學雜誌》等雜誌編委。

產科工作30年，具有豐富的臨床經驗和臨床科研能力，尤其對產科疑難、危重疾病的診斷、治療、手術技術等具有豐富的經驗和臨床科研能力；對產科危重症及胎兒宮內發育、孕期營養和體重管理等有深入的研究。執筆撰寫了中國《產後出血預防與處理指南（草案）》（2009年）及《產後出血預防與處理指南（2014）》，並參與撰寫21項產科指南及衛生部行業規範。

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作者 劉興會，陳錳 排版 CC