大熱的附子遇到了大寒的石膏，治病顯奇效

附子大熱, 石膏大寒, 藥性截然不同, 按常理必無同用之可能。而《金匱要略》、《千金方》卻有附子、石膏同用之例。

一、《金匱要略》、《千金方》開附子石膏同用之先例

《金匱要略》附子、石膏同用見於「水氣病脈證並治第十四」之越婢湯條下。越婢湯由麻黃、石膏、生薑、大棗、甘草組成, 主治「風水惡風, 一身悉腫, 脈浮不渴, 續自汗出, 無大熱,」 方後又雲「惡風者加附子一枚。」《千金方》卷第七「風毒腳氣」之越婢湯由麻黃、石膏、白朮、附子、生薑、甘草、大棗組成, 主治風痹腳弱, 卷第十五上「脾藏上」之解風痹湯由麻黃、枳實、細辛、白朮、防己(一作防風)、生薑、附子、甘草、桂心、石膏組成, 均以石膏與附子配伍。

二、後世醫家應用舉例

後世附子、石膏同用鮮見論述。曾見明代孫一奎《三吳治驗》載馬廚瘧痢並發案, 其症大發寒熱, 寒至不憚入灶, 熱至不憚下井, 痢下紅白, 日夜八十餘行, 腹痛、噁心、汗多神乏疲甚,病由廚間燥熱, 食瓜果甚多, 復又酒後御色。方用白虎湯、益元散清暑滌熱, 附子理中溫中補下。葯後病漸安康。病者正虛欲脫, 邪勢鴟張,所以雙管齊下, 以大劑溫清合為一方。

清代舒馳遠治天慶班小生患痢, 其症上身發熱, 下身作冷, 認為陽熱在上, 陰寒在下, 心中煩熱為陽明裡熱, 用石膏;口苦咽干為少陽腑證, 用黃芩;食不下屬太陰用黃芪、白朮、半夏、砂仁:身重多汗為少陰亡陽, 用熟附子、炮姜、破故紙;厥逆腹痛為厥陰里寒, 用生附子、吳茱萸,一劑病減。病機複雜, 故以複合之治法治之, 附子、石膏因有同用之機會(轉引自《姜春華論醫集》)。近代祝味菊先生以擅用附子而著稱。他以附子配石膏治高熱, 認為二葯同用, 一以制炎而解熱, 一以扶陽而固本。附子之溫, 固可減低石膏之寒涼, 然不能消除其制止分泌之功;石膏之寒, 已是抵消附子之溫, 然附雖失其熱, 而不減其強心之作用。體質虛弱而炎熱不過盛, 可重附而輕膏;體質略虧而炎熱頗盛, 又可重膏而輕附。

徐小圃先生也為近代用附子之大家, 其治小兒暑熱症(又曰夏季熱)有以附子、石膏同用者。此病主症為發熱、頭額干灼、煩躁、口渴多飲, 但又兩足不溫、小便頻多且清。徐先生認為是元陽虛於下, 邪熱淫於上, 故創製清上溫下方來治療。清上用黃連, 溫下用附子, 又伍以磁石、龍齒、覆盆子、菟絲子、桑螵蛸、縮泉丸、蛤粉、天花粉等。有時也加石膏清熱。如治楊幼,頭額微汗, 口渴引飲, 小便清長, 入夜煩躁, 舌光, 脈濡數。徐先生即以黃厚附片、小川連、蛤粉、花粉、生石膏、煨益智、覆盆子、菟絲子、桑螵蛸、蓮子心、活磁石等治之而效。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小兒暑熱症, 主用清上溫下法, 清上用石膏、黃連、蓮子心等, 溫下主要用附子效果良好。又如走馬牙疳重症, 症見唇腐齒脫, 腮穿齶破, 一般總以為胃火熾盛, 徐小圃先生治此, 也以清胃泄熱為主, 但遇兼見腎陽虛徵象者敢用附子於清熱葯中。如吳幼, 牙疳腐爛出血, 口氣穢惡, 胃火熾盛, 小便清長, 藥用烏附塊、小川連、生石膏、甘中黃、川石斛、粉丹皮、黛蛤散、淡竹葉等。一劑後牙疳腐爛即減。

徐氏門人江育仁教授回憶早年實習時見到麻疹合并肺炎者最多, 患兒除持續發熱併兼氣喘痰鳴外, 還見舌苔黃膩或灰黑, 舌質淡紅有刺, 口唇乾燥皸裂等毒熱熾盛化火癥狀, 清熱解毒、保津護陰, 固在所必須, 但徐先生只要診得脈來細軟, 捫得舌苔尚有潮潤, 四肢末端欠溫者, 則以清溫並用、祛邪扶正之法為治。用藥如黃連、石膏、鮮生地、大黃、天竺黃、烏附塊、龍骨、牡蠣、磁石等, 頗能建功。江教授此後遇某些麻疹肺炎兼金黃色葡萄球菌感染者, 也常用此法並收滿意療效。

章次公先生醫案中有以附子與紫雪同用的例子。其案雲:「濕溫17 日, 正在緊要關頭, 出血雖止, 依然面黃神萎, 兩脈滑數。用全真一氣湯合紫雪丹, 一面育陰扶正, 一面慧神祛邪, 此變法也。」 藥用炮附塊、潞党參、麥冬、熟地、白朮、五味子、淮牛膝、淡竹葉、紫雪丹。葯後熱漸退, 再以養陰溫陽並進。凡五診其病漸瘥。紫雪由石膏、寒水石、滑石、犀角等組成, 附子與之同用, 可說是附子與清熱葯配伍的極致了, 治這等危重病候, 敢如此用藥, 足見章次公先生的膽識!

張伯臾先生治一慢性支氣管炎繼發感染的肺心病患者, 症見咳嗽、氣急、口渴, 四肢不溫,兩足浮腫, 寒熱錯雜, 治頗棘手。因之擬麻黃、杏仁、石膏、甘草、魚腥草開金鎖清熱豁痰以治標;附子、党參固本扶陽以治本, 剿撫同施, 頗獲效果。相類似的如孟澍江先生治一慢性支氣管炎肺心病患者, 初診投以麻杏石甘湯3 劑。葯後身熱減退, 咳喘較平, 但心悸、胸悶頗甚, 氣不接續, 下肢浮腫, 小溲短少。二診於上方中加入附子、澤瀉, 5 劑後諸症悉平。病家一面新感外邪, 痰熱較盛, 一面素體不足, 心腎陽虛, 初診急者治其標, 複診則標本兼顧, 清熱扶陽同施, 起到了清而不損陽, 溫而不助熱的效果。

何紹奇先生有長文評析《赤水玄珠》, 即稱讚孫一奎治馬廚案為膽識過人。何氏本人治一患兒, 4 歲, 麻疹5 日尚未出齊, 疹色紫紅而黯,神昏譫妄, 手足抽搐, 咳喘痰鳴, 體溫38 .7 ℃,面色蒼白, 額汗不溫, 手足發涼, 山根發青, 心率128 次/分, 脈細數, 舌質紅, 苔薄黃膩。認為是痰熱壅肺, 熱入心營, 引動肝風, 邪實於內, 而正已不支, 為內閉外脫之危症。方用麻黃、杏仁、石膏、甘草、羚羊角、鉤藤、銀花、連翹等味, 配合党參、附子、龍骨、牡蠣, 3日後痊癒出院。

再如譚一松治一口渴患者, 主訴口乾欲冷飲,多飲多尿, 尿色清, 納呆, 畏寒, 舌苔黃厚白膩, 舌質淡。證屬上熱下寒, 氣不布津, 擬升清降濁, 清上溫下。其方用石膏20g 配附子2g ,意在借附子的辛熱, 推動石膏發揮止渴作用。

三、附子、石膏配伍效用歸納

根據《金匱要略》、《干金方》條文和上述醫家經驗, 附子與石膏配伍之效用可以歸納為一以溫陽, 一以清熱, 可治療寒熱夾雜證。

1 .治療陽脫熱熾證

陽脫熱熾證見於感染性疾病, 甚至感染性休克, 為正氣欲脫, 邪熱熾盛, 大虛大實, 寒熱夾雜之證。患者多為素體陽虛, 感受外邪, 或本不陽虛, 但感受外邪, 因實致虛, 或過用寒涼而致「熱中未已, 寒中又起」 , 此際只有溫清並用方有生機。

2 .治療上熱下寒證

上熱下寒證既可見於內傷雜病, 又可見於外感熱病, 人體上部可見種種熱象如頭額干灼、煩躁不安、口渴多飲, 同時見四肢不溫、小便清長等陽氣不足之徵。雜病可見於消渴, 若見於感染性疾病, 則為熱熾陽脫之先兆, 故用石膏清上, 附子溫下。

3 .其他

其他寒熱夾雜證, 既非陽脫熱熾證, 亦非上熱下寒證, 其證既有諸熱象, 又有諸寒象, 如痹證(風濕性關節炎、類風濕性關節炎), 表現為局部關節紅腫熱痛, 卻又畏寒喜暖即是, 筆者應用桂枝芍藥知母湯加石膏等治療有一定效果, 前述之《千金方》解風痹湯、仲景之白虎加桂枝湯也都是為痹證寒熱錯雜而設。一般來說, 附子石膏同用並非常法, 而屬權變之舉, 但臨床也絕非罕見。故遇此複雜證候, 需細心辨別, 開拓思維, 大膽用藥, 前人經驗必不我欺。

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