男子被木屑扎傷右食指未作處理，1周後被送進ICU，差點要命

——王海旭/文 鄭州大學綜合ICU

患者男，60歲，入院前2周被木屑扎傷右食指，未特殊處理。1周前出現牙關緊閉、頸強直，診斷為破傷風，當地醫院予以食指清創術、氣管切開術，持續呼吸機輔助呼吸，治療效果欠佳，病情危重急診轉至我院鄭東院區綜合ICU。

入院時輕微的接觸和聲、光等刺激後，出現背部、腹部肌肉同時收縮、痙攣，形成「角弓反張」，嚴重時出現面部青紫、呼吸困難。孫同文主任帶領王海旭、王岩、張曉娟主治醫師及治療組醫生查房，結合患者發病前有外傷史及典型的臨床表現，診斷「破傷風」無疑。立即予以破傷風免疫球蛋白應用，呼吸機輔助呼吸、鎮靜、肌松、青黴素類及奧硝唑抗感染，營養支持等治療。因患者發病時神志清楚，為減輕患者痛苦，依據患者病情調整肌松藥物、鎮靜鎮痛藥物等的應用，經及時正確救治及悉心照顧患者肌肉痙攣發作頻次逐步減少，發作程度逐步減輕，肌張力逐漸減低，最終痊癒出院。

破傷風定義

破傷風是指破傷風桿菌侵入人體傷口後，生長繁殖、產生大量毒素所引起的急性特異性感染。

病因及發病機制

破傷風是常和創傷相關聯的一種特異性感染。各種類型和大小的創傷都可能受到污染，特別是開放性骨折、含鐵鏽的傷口、傷口小而深的刺傷、火器傷，更易受到破傷風桿菌的污染。小兒患者以手腳刺傷多見。若以泥土、香灰、柴灰等土法敷傷口，更易致病。

臨床表現

潛伏期通常為6～12天，個別可在傷後1～2天發病。潛伏期越短者，預後越差。

前驅癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發緊、扯痛等。典型癥狀是在肌緊張性收縮（肌強直、發硬）的基礎上，陣發性強烈痙攣，通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨後順序為面部表情肌痙攣，呈「苦笑面容」，頸、背、腹、四肢肌痙攣，呈「角弓反張」或「側弓反張」表現；膈肌受影響後，發作時面唇青紫、通氣困難，可出現呼吸暫停。病人死亡的原因多為窒息、心力衰竭或肺部併發症。

併發症

除可發生骨折、尿瀦留和呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循環衰竭等。

診斷

破傷風癥狀比較典型，其診斷主要依據臨床表現和有無外傷史。

治療

1.傷口處理：傷口內的一切壞死組織、異物等均須清除，應在抗毒素治療後，在良好麻醉、控制痙攣下進行傷口處理，徹底清創、充分引流，局部可用3%過氧化氫溶液沖洗，清創後傷口不必縫合包紮。有的傷口看上去已癒合，應仔細檢查痂下有無竇道或死腔。

2. 破傷風抗毒素的應用：目的是中和游離的毒素。

3.控制痙攣：患者入院後，應住隔離病室，避免光、聲等刺激；避免騷擾患者，減少痙攣發作。據情可交替使用鎮靜、解痙藥物，以減少患者的痙攣和痛苦。

4.注意防治併發症：主要併發症在呼吸道，如窒息、肺不張、肺部感染，採用留置導尿管改善尿瀦留，安置肛管改善腹脹。

5.營養支持：由於患者不斷陣發痙攣，出大汗等，每日消耗熱量和水分丟失較多。因此要十分注意營養（高熱量、高蛋白、高維生素）補充和水與電解質平衡的調整。必要時可採用中心靜脈腸外營養。

6.抗感染治療：可選用青黴素或甲硝唑，靜脈滴注，持續7～10天。如傷口有混合感染，則相應選用抗菌藥物。

預防

破傷風是可以預防的，包括注射破傷風類毒素主動免疫，正確處理傷口，以及在傷後採用被動免疫預防發病。

結語

了解完以上病歷後你對破傷風的認識又多了多少呢？ 是否破傷風抗毒素或免疫球蛋白僅在24小時內注射有效呢？答案依舊是否定的，根據其發病機制，傷後24小時之內甚至稍晚應用破傷風抗毒素也能起到預防作用。臨床上應強調儘早應用，但只要未發病且兩周內應用都應視為有預防作用。

目前，該患者最終痊癒出院。