特朗普聲稱要廢除奧巴馬醫改，但他的想法可能更糟…

撰文：Megan McArdle

就稅收而言，這項議案廢除了為資助奧巴馬醫改(Obamacare)而徵收的數萬億「小額稅收」

我不認為他們能夠通過這項議案，哪怕他們動用世界上最大的攻城木，外加100萬個精壯漢子

千呼萬喚始出來。眾議院共和黨人終於推出奧巴馬醫改的替代方案，讓我們趕緊一探究竟。

我丈夫昨晚迅速發表了一篇（非常棒的）評論。他寫道，「就總體而言，目前還不清楚這個特定議案能解決什麼實際問題。」

雖然我討厭夫妻倆在公開場合爭吵，但我必須指出，這個議案解決的問題其實再清楚不過：那些想要告訴其選民陣營他們已履行承諾，廢除了奧巴馬醫改的共和黨人的問題。哇！

視頻：聲稱廢除奧巴馬醫改的特朗普想法其實更糟

當然，我的丈夫完全正確地指出，目前還不清楚這個議案能解決什麼其他問題。例如，它絲毫不會降低個人醫改市場墜入「死亡螺旋」的可能性，實際上反而可能會增大這一若隱若現的可能性。這項議案若獲得通過，肯定會確保共和黨人將百分之百地為隨後出現的任何死亡螺旋承擔責任，而且幾乎不會有運氣抱怨說，這種死亡螺旋是奧巴馬醫改造成的。換句話說，即使我們拋開任何政策影響，這項議案對於共和黨的長期政治運勢來說都將是一場災難。

我們很容易去怪罪目光短淺的共和黨領導層，由此專註於闡述一個觀點：這些共和黨人沒有考慮到，他們為履行承諾所做的犧牲最終可能導致他們全盤皆輸。但我們甚至不清楚，它能否贏得任何短期的政治加分。

暢銷書榜單

遺產行動(Heritage Action)、自由行得通(Freedomworks)和繁榮美國人(Americans for Prosperity)都站出來強烈反對這項議案，而共和黨人恰恰需要這三大組織幫助他們敦促右翼勢力投票支持它。作為政策圈內奧巴馬醫改的主要反對者，阿維克?羅伊(Avik Roy)和邁克爾?坎農(Michael Cannon)都在嚴厲抨擊該議案。你還沒有聽到那些反對《患者保護與平價醫療法》(Affordable Care Act)的記者（我就是其中之一）熱情的歡呼聲。瞧見沒？我肯定沒有歡呼。如果這樣的議案可能獲得通過，我當然不會歡呼雀躍。

那麼，誰會喜歡這項議案呢？嗯，我猜是富有的捐助者，以及主張為優步減稅的保守派盟友。就稅收而言，這項議案的確很不錯，因為它廢除了為資助奧巴馬醫改而徵收的數萬億「小額稅收」。共和黨領導層似乎成為古老的政治三段論的受害者：

必須拿出對策。

這就是對策。

因此，必須這樣做。

說句公道話，這項議案當然是一種對策。一種不應該採用的對策。

它究竟有什麼問題？首先，讓我們簡要介紹一下該議案的細節。我花了整整一個早晨讀完這篇生動如斯的散文：

總體上

《患者保護與平價醫療法》第4002條第2款(42U.S.C. 300u–11)，經《21世紀治癒法案》(21st Century Cures Act)修訂，修訂為——

在第2段末尾處加入「和」;

在第3段——

Ⅰ 刪掉「2018和2019財政年度的每一年」，插入「2018財年」;

Ⅱ 刪除末尾的分號，並插入句號;

刪去第4段至第8段

這項議案很快就將登上《紐約時報》暢銷書榜單。

正如我已經提到的那樣，它將實施很多稅收改革——恢復50萬美元以上醫改賠償額的可抵扣性，廢除室內晒黑稅等稅種，終止對高收入者徵收的醫療保險(Medicare)附加費，等等。該議案還將對稅法進行一些更為重要的變更，比如更加慷慨地對待健康儲蓄賬戶。它給予各州一個相當大的資金池，以幫助他們穩定被共和黨人重創後已經非常脆弱的個人保險市場。它限制政府為涵蓋墮胎的保險提供補貼，以及對美國家庭計劃生育聯合會(Planned Parenthood)的資助——對於一部分共和黨基礎選民來說，這是重要的優先事項。

但這項議案的核心內容包括，改變奧巴馬醫改法案為購買個人保險提供的擔保和稅收抵免，以及聯邦政府為醫療補助計劃(Medicaid)提供的經費。這是大多數人——他們既不是熱情的反墮胎人士，也不是瘋狂的減稅支持者——最關心的事情。

替代法案

在個人市場方面，該議案廢除了強制投保要求，轉而規定任何沒有「連續投保」的人（無論他或她是健康人，還是病人）都將面臨30%的保費上漲。購買保險的稅收抵免也被改變，擬定以年齡而不是收入為基礎。它增加了保險公司允許進行的「年齡分級」；目前，保險公司只允許向最年長的客戶收取三倍於最年輕客戶的保費，但根據共和黨人擬定的《美國醫療法》(American Health Care Act)，這個比例將允許上升到五比一。這將推動該計劃的受益者從年老和貧困群體，顯著地轉移至中產階層的年輕人和中年人。

可以說，這種變化使得購買保險對健康人士更有吸引力，由此解決奧巴馬醫改法案在個人市場上造成的一些問題。不幸的是，其他改變可能會讓個人市場的情勢變得比現在更糟。與上述變化同樣引入注目的，是這項議案沒有做的事情：廢除大部分推升保險成本的法規。對於奧巴馬醫改方案相當大一塊內容，該議案並沒有去觸碰，以至於不止一位保守派評論員嘲諷說，這基本上就是一款「清淡型奧巴馬醫改」：「比奧巴馬醫改法案少了三分之一的收入再分配！還是你喜歡的那個味兒！」

正如清淡型食物未能阻止美國人變得越來越胖一樣，共和黨的醫改改革版本並不能解決個人市場目前存在的巨大問題，特別是一個事實：拜奧巴馬醫改所賜，幾年後，個人市場可能就會不復存在。（「社區評級」和「擔保問題」，以及備受憎惡的強制投保要求——如果你不買保險，你將面臨稅收懲罰——或將摧毀個人保險市場。）

旨在保持個人市場可持續性的激勵措施已經開始失效，而共和黨人的計劃將進一步削弱這些激勵。就連30%的保費懲罰也只能持續12個月。這種懲罰明顯不足。事實上，它還將抑制那些已經任由保單有效期終止的健康人士重回市場的動機，哪怕這是一個相對便宜的選項（如果你生病的話）。

如果共和黨人設法通過該議案，進而導致個人市場遭到重創，他們必將受到選民的懲罰，這也是他們應得的後果。

然後就是擬定對醫療補助的修改。這些變化也是不明智的——儘管沒有那麼明顯和不必要。然而，它們代表著一個迥異於當下計劃的重大變化。該議案取消了旨在擴展醫療補助計劃的額外資助，但相較於整個計劃徹底重塑的運行方式，這幾乎只是個次要變化。它不是簡單地同意為各州資助任何數量的醫療補助支出（當然要在一定限度內），而是將為各州提供一個基於醫療補助患者的人均資助，並要求他們自己想出如何花費這筆錢。

這種變化極具政治分裂性（儘管這至少在一定程度上改善了個人市場），沒有人喜歡這一點。保守派將熱情擁護，因為它會增加州政府的靈活性，並有助於控制預算成本。自由派會因為同樣的原因而憎恨它，他們擔心許多州將選擇讓大量窮人受苦。我自己的感覺是，它提供的靈活性是好的，早該這樣做了。但是，一旦他們預期獲得的資助被封頂，許多州可能會選擇將這筆錢提供給老年人，而更年輕且身體健全的窮人將獲得比現在更少的醫改覆蓋。

共和黨公布奧巴馬醫改的替代方案

如果眾議院共和黨人能夠通過該議案，那就會產生這種結果。坦率地說，我對此持懷疑態度。24小時前，我還曾想，僅僅為了能宣揚他們已經履行承諾，共和黨人就將迫使眾議院通過某項愚蠢的替代法案。現在，我不認為他們能夠通過這項議案，哪怕他們動用世界上最大的攻城木，外加100萬個精壯漢子。

不願公開

當然，沒有哪個草案與最終版本完全一致；共和黨人可以說，這只是談判的起點，並非絲毫不能改動，就像民主黨人當年對奧巴馬醫改早期草案的說法一樣。但有一個關鍵區別，正如《華盛頓郵報》的戴夫?魏蓋爾(Dave Weigel)在Twitter上指出的那樣：沒有一個足夠大的政治選民陣營支持共和黨的終局。民主黨人可以拿出一個有缺陷的法案，作為日後做更多事情的第一步。共和黨人真的沒有這個選擇。

我懷疑共和黨領導人也有這樣的擔憂，因為他們將這項議案隱藏在某種通常為絕密情報簡報使用的秘密閱覽室中，久久不願公開。當然，把這個國家的醫改政策列為「最高機密」，並非共和黨人首創；這不由得讓人回想起奧巴馬政府當年那個令人捧腹的決定——萬萬不可提前告知各州醫改交易所究竟是何模樣，以免共和黨人獲悉情報後大肆譏諷。

當然，事後看來，民主黨人不希望美國民眾知道他們對醫改體系做了什麼，完全是對的。一旦被選民發現，他們肯定不喜歡。這反過來提供了一些線索，有助於我們理解為什麼共和黨人的議案如此糟糕。

對美國醫改體系進行抗議的人群

如果你想對醫改體系進行任何明智的變革，你都註定會冒犯大量選民。於是我們獲得了奧巴馬醫改法案——如果被要求設計一個有助於擴大醫改覆蓋面，並改善醫療服務供給的理性計劃，估計沒有一位民主黨政策分析師會拿得出這樣一套方案。奧巴馬醫改是個過於巨大，過於精巧的設計，它刻意地複雜化和模糊化，以避免公開惹惱任何一個重要的選民群體。可以說，正是這種原因導致它存在致命缺陷。

現在輪到共和黨人站在聚光燈下。他們耍著同樣的把戲：保密，不透明，長期推遲實施（最好能夠獲得國會預算辦公室的好評；哦，是的，在下一次選舉前，趕在選民還沒有接觸到他們的計劃時，推動國會通過它）。任何一個政黨都不能堅守原則地支持合理的政策，這是一個問題，一個共和黨人當然還沒有解決的大問題。

（本文內容不代表彭博編輯委員會、彭博有限合夥企業、《商業周刊/中文版》及其所有者的觀點。）

編輯：劉馨蔚

翻譯：任文科

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