射干麻黃湯方證特徵

射干麻黃湯是由小青龍湯去桂枝、芍藥、甘草、乾薑，加射干、紫菀、款冬花、生薑、大棗而成。同為主治咳喘病外寒內飲證的方劑，兩方在臨床上該如何鑒別應用呢？

文/熊興江

射干麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，原文主治「咳而上氣，喉中水雞聲」，一般認為外寒內飲，寒飲伏肺是本方證病機所在。

《方函口訣》云：「此方用於後世所謂哮喘，水雞聲，形容哮喘之呼吸也。」因此咳嗽氣逆喘促，喉中痰聲轆轆是方證識別關鍵。

值得注意的是，本方與小青龍湯同為主治咳喘病外寒內飲證的方劑，因此需要在兩者之間做異同比較分析。

根據方證對應的葯證原則可知，前者主要含有射干、紫菀、款冬花，因此肺氣上逆證癥狀較為突出，如咳喘氣逆，喉中痰鳴等。

後者含有麻黃、桂枝、白芍等，因此風寒束表證癥狀較為突出，如惡寒，鼻塞，流清涕，頭痛，後背疼痛僵硬等。

兩者均含有麻黃、細辛、五味子、半夏這四味葯，因此兩者都有「寒咳」癥狀，如咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷如手掌大等。

曹穎甫在《經方實驗錄》中對兩者之間的鑒別關鍵作了點評，

「以上自小青龍湯至澤瀉湯凡五證，皆治痰飲。小青龍湯以心下有水氣為主，射干麻黃湯以喉中水雞聲為主，苓桂五味加姜辛半夏杏仁湯以吐涎沫為主，皂莢丸以膠痰為主，澤瀉湯以眩目為主，此其大較也。」

南京中醫藥大學黃煌教授將小青龍湯的典型指征歸納概括為「水樣的鼻涕水樣的痰」，即清涕滂沱，咳痰清稀量多。

筆者也發現，只要能在兩者之間準確鑒別，治療寒飲伏肺證的咳喘往往收效迅速。

茲舉射干麻黃湯治療多年頑咳醫案一則。

仇某，女，56歲。2010年2月18日就診。

患者10餘年前無明顯誘因於冬季出現咳嗽，咳白黏痰，之後每年冬季發作，油煙刺激後加重，嚴重時呼吸困難，喉間痰聲轆轆。

曾在當地衛生所診斷為「慢性支氣管炎」，予解痙、祛痰等治療（藥用氨茶鹼、鹽酸氨溴索）後咳喘痰鳴緩解不理想，寒冷、油煙刺激後頻繁複發。

近2月來因咳喘加重前來就診，刻下症見：胸悶憋氣，咳喘氣急，咳白黏痰，咳聲重濁憋悶，吸冷氣、油煙，進食嗆咳後明顯加重，喉間痰鳴音較重，咳甚時頭脹頭痛，胃口、睡眠尚可，二便可，舌淡紅，苔薄，脈沉。

因患者無鼻塞清涕、後背僵硬不適，故考慮頭脹頭痛為咳嗽劇烈所致，並非風寒束表證，從而排除小青龍湯證。

患者呼吸困難，喉間痰聲轆轆，咳嗽，咳白黏痰，冬季發作，油煙刺激後加重，這是典型的「咳而上氣，喉中水雞聲」，因此斷定為射干麻黃湯證。

中醫診斷：喘證（寒飲伏肺，肺氣不降）。

治以溫肺散寒，化飲止咳。

擬射干麻黃湯原方。

處方：射干10克，生麻黃6克，半夏12克，紫菀10克，款冬花10克，細辛6克，五味子6克，生薑小雞蛋大，紅棗5枚（切開）。

5劑，水煎服，日1劑。

2月21日二診：患者服上方1劑後咳喘明顯減輕，3劑服完咳喘、悶憋、痰鳴、頭痛諸症悉除，療效之迅速大出患者意料，遂停葯。

囑咐患者自備數劑湯藥於家中，病情複發後隨即服用。

之後寒冷、油煙刺激後也未再發，隨訪至今病情穩定。

文摘自《中國中醫藥報》2010年7月23日

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