中國精準醫學，我們在路上！

2015年，美國提出「精準醫學計劃」，一時間，「精準醫學」成了腫瘤學領域的熱詞。但何為精準醫學？全國精準醫學目前走到了哪裡？中國又有哪些機遇及挑戰？規範的綜合治療如何助力精準醫學落地？如何利用精準數據完善臨床實踐？大家仍存有困惑。

作者丨渝小蘇

來源丨醫學界腫瘤頻道

3 月 11日， 由中國臨床腫瘤學會（CSCO），北京希思科臨床腫瘤學研究基金會與賽諾菲公司聯合舉辦的「腫瘤治療藝術·CSCO賽諾菲胸部腫瘤及血液移植高峰論壇」在上海隆重召開。

在上午的跨學科全體大會上，軍事科學院附屬醫院的江澤飛教授帶來了《精準醫學在中國，我們在路上》的精彩演講，在隨後的討論中，參會的特邀討論專家就中國精準醫學發展的焦點問題展開了熱烈討論。

大會主席中國臨床腫瘤學會理事長吳一龍教授也在總結髮言中回顧了中國腫瘤研究的「艱難」歷程及取得的矚目成就，對如何走我國精準治療的特色之路提出了深刻的思考。

（從左往右）：復旦大學附屬腫瘤醫院吳昊教授、浙江大學附屬第一醫院黃河教授、福建省腫瘤醫院黃誠教授、解放軍南京軍總醫院宋勇教授、北京大學腫瘤醫院林冬梅教授、軍事醫學科學院附屬醫院江澤飛教授

第一問：精準醫學落地有多難？

——警惕拿來主義，踏實走本土策略

從十一五計劃開始，國家高技術研究發展計劃(863項目)就開始了精準醫療的相關調研工作。目前，我國已經成為基因組和蛋白質組研究領域領先的國家，在分子標誌物、藥物靶點以及大數據分析研究領域取得了巨大進步。

軍事醫學科學院附屬醫院 江澤飛教授

江澤飛教授在演講中指出，中國精準醫療項目重點包括以下4個方面的突破：1、研究精準預防和控制的科技和體系；2、發現和應用分子標誌物；3、以分子影像和病理學為基礎的精準診斷；4、臨床精準治療。

儘管項目目標明確，我國科學家也已取得了不少成就，但精準醫學想要在我國真正「落地」，進入每一位患者的臨床診療過程中，還是會遇到不少挑戰，其中包括：

1. 基因檢測準確率低：從業人員不達標、質量監管無法到位等因素制約了檢測的準確性。經國家衛計委認證的二代測序（NGS）實驗室中，腫瘤學檢測實驗室最多，但從15年國家外部質量評估數據看出，腫瘤NGS檢測的結果可接受率為51.6%，準確率僅為26.6%。

2. 藥品可及性困難重重：由於藥品費用高、醫保覆蓋面有限、製藥企業研發能力薄弱、藥品審批時間較長等因素，不少靶向藥物在我國上市時間嚴重滯後於發達國家，國內許多病人得不到新型有效的藥物。

3. 成本高昂：精準醫療相關的新型治療藥物價格昂貴。以美國為例，至2020年腫瘤治療費用預計將高達1580億美元，新型治療藥物的定價高達10000-30000美元/月。在我國，一次基因測序的費用也在3000人民幣以上。

4. 驅動基因有待開拓：以乳腺癌為例，目前比較明確且有治療價值的驅動基因僅有HER2一種，佔全部乳腺癌25%左右。而肺癌中比較明確的驅動基因為EGFR和ALK，分別占肺癌的40-50%和約5%，有近半數的患者未找到明確的驅動基因。

5. 綜合診治不規範：對臨床醫生而言，精準醫學建立在規範診治的基礎上，規範化和多學科的綜合治療非常重要。以乳腺癌為例，既要加強各個中心的乳腺癌多學科協作，也要重視多中心之間的臨床科研協作。

2006年中國乳腺癌臨床研究協作組CBCSG正式成立，到目前已有超過50家研究中參與到協作組中，開展多中心的臨床協作及科研探索，目前，已經開展了32項臨床試驗，獲得規範臨床研究數據可以提供強有力的循證醫學證據，規範腫瘤的診斷和治療。

第二問：化療等傳統治療手段的地位如何？

——優化化療方案，各擅其妙

腫瘤的一個特徵就是異質性非常複雜，尋找到合適靶點和靶向藥物並非一蹴而就。因此，化療依然是腫瘤綜合治療中的重要一環。江澤飛教授以乳腺癌為例，詳述了化療在精準醫學時代的重要地位。

目前，乳腺癌各大指南和共識均採用了分類治療策略。我們需要針對乳腺癌不同亞型，制訂不同的化療策略。以早期乳腺癌輔助化療為例，從下圖可以看出，除了低危、Luminal A型乳腺癌患者可以不用化療外，其他分型都需要以紫杉類和/或蒽環類為主的化療方案。

乳腺癌輔助化療的分類化療策略（來源：江澤飛教授現場幻燈片）

對於進展期乳腺癌，2015年《中國進展期乳腺癌共識指南（CABC）》指出，即使在ER陽性/ HER2陰性患者中首選內分泌治療，但對於存在內臟危象、癥狀嚴重或內分泌耐葯等情況仍首選化療；對於HER2陽性患者，單用靶向藥物無法達到理想的治療效果，一般需聯合化療或內分泌治療；對於三陰性乳腺癌，優選蒽環或紫杉類藥物。

中國進展期乳腺癌共識指南

在精準醫學時代，基因檢測應該能夠幫助臨床醫生更好地做出化療決策。例如，在基本病理學指標中，Ki-67是決定化療與否的重要因素，特別是對於那些人類表皮生長因子受體2（HER2）陰性、淋巴結無轉移、T1期、組織學低分化的患者。2015年St.Gallen專家會議共識指出Ki-67的高低要根據不同實驗室的標準進行判定。根據我國檢測標準並結合臨床經驗，可將Ki-67＜15%定義為低表達，Ki-67＞30%定義為高表達。推薦對於Ki-67高表達的乳腺癌患者（Luminal B型）進行輔助化療。

針對目前流行的多基因檢測，江教授提出了自己的觀點。由於目前基於華裔人群的多基因檢測相關研究仍然較少，缺乏相應的行業標準與共識，國內開展的多基因檢測技術有待驗證，結果尚不可靠；因此預測乳腺癌複發風險時仍建議以基本病理指標為基礎，如果兩者結果不一致，應以基本病理學指標為主。目前對於激素受體強陽性、淋巴結無轉移、T1期的患者，如果Ki-67＞30%，可推薦行輔助化療，現階段無需進行多基因檢測。

第三問：中國精準醫學路在何方？

——腫瘤治療藝術薪火相傳

在開幕式最後「技藝傳承」環節，大會主席吳一龍教授提出了精準醫學兩個高屋建瓴的兩個關鍵路徑：一是必須知道疾病的遺傳信息，二是利用這些遺傳信息來指導疾病的診斷、治療、預防。在中國，我們有強大的遺傳資源和人口優勢，但是也必須警惕概念的泛化、管理的無序和缺乏系統建設等諸多問題。

大會主席廣東省人民醫院吳一龍教授

吳一龍教授最後總結了不同治療手段在精準醫學時代的發展方向：

1. 化療：低毒優化，尋找可以預測不良反應的基因靶點

如何平衡化療藥物的療效和不良反應一直都是腫瘤研究者的重點方向。尋找化療藥物的療效預測因子、減少不良反應能夠在一定程度上最大化化療療效。

精準醫學技術研究發現，單核苷酸多態性（SNP）與藥物的不良反應關係密切，如多西他賽與CYP39A1、蒽環類與HAS3/CELF4。吳一龍教授提出，未來的化療發展之一將不再是尋找一個腫瘤標記物來抑制療效，而是尋找更多的SNP位點來減輕化療患者的不適。

2. 靶向治療：提供更多精準治療的依據，讓患者用得到、用得起

精準醫學本質上就是利用人類的基因組學信息來進行醫學篩查、診斷、治療。吳一龍教授指出，探索出更多的低頻分子突變、提高分子診斷技術靈敏度和特性度，及如何將各類等靶向藥物「排兵布陣」，優化臨床治療決策，將是未來靶向治療的研究焦點。

3. 免疫治療：統一檢測標準，篩選合適人群

在2016年世界肺癌大會上，Micheal Boyer教授總結了腫瘤免疫治療現存的挑戰，包括：不同免疫治療藥物的差異？抗PD-1和抗PD-L1是否有等效性？何時進行免疫治療？如何優化治療效果和患者選擇？怎樣開展聯合治療？什麼是免疫治療的最優生物標記物？等等。吳一龍教授指出，中國免疫治療同樣存在以上問題，免疫治療在中國的發展道路上荊棘滿布。

結束語：精準醫學是一個宏偉的課題，目前我們只是邁了一小步。但是，中國在精準醫學方面具有獨特優勢，給發展精準醫學提供了空前機遇。在通往精準醫學的道路上，讓我們共同攜手並進，開創更美好的未來！

SACN.ONC.17.02.0483w 有效期至2018年9月

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）