慢性腎炎，脾不攝精，腎不藏精148期

今日練習

邢某，男，11歲。

患者從7歲開始，每天或隔天，總是大便失禁一次。一般便於褲內的量不多，偶爾全部便於褲內。因此同學頗為嫌棄他，四年多的時間，四處尋醫而不愈。

就診時，其面色萎黃，形體瘦弱，認為其先天不足，從腎主二陰立論，而補腎治之。服藥十餘劑，大便失禁依舊。細問之下，知其口乾思飲，寐後汗出甚多，脈沉緩無力。

處方：___湯。二劑。(答案下期公布)

葯後四天未大便，第五日才入廁一次。未失禁，汗出減少，今微咳，舌淡紅，苔白微膩，脈緩弱。原方加杏仁10g ，二劑。

葯後大便失禁痊癒。

答案下期公布

上期答案：大柴胡湯加味

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：長時間齒齦腫痛、出血？老中醫一招搞定

上期原醫案

劉某，男，21歲，秦城人。

病腎炎一年，曾於某醫院服補腎中藥上百劑，至今檢尿，尿蛋白+++，紅細胞++，於1991年1月18日門診。

慢性腎炎，蛋白尿為診斷依據之一，而蛋白尿則以脾不攝精，腎不藏精為臨床常見之因。今患者腰不痛，神不疲，亦不水腫，知飢思食，二便正常。知病因不在脾腎。

再詢之，自病之後，反覆感冒，夜間鼻塞、咳嗽，如是則系風邪為患。「風性開泄」，泄則精氣不固，故見蛋白尿，一如營衛不和、腠理開泄之自汗出也。

繼診之，口苦，咽干，思冷，舌苔白膩，脈象弦滑，臍周拒壓，此又少陽、陽明濕熱之象也。

蓋濕熱蘊結，亦系腎炎之主要原因，故有「沒有濕熱就沒有腎炎」之說。由此可見，本腎炎外有表邪，內蘊濕熱，表裡同病也。

治當表裡雙解，瀉胃保腎，此孫子兵法「圍魏救趙」之計也。解表通里，涼膈散、防風通聖散皆可選用，然由口苦、脈弦觀之，不若大柴胡湯加味為妥。

擬：柴胡15g，黃芩10g，半夏15g，枳實10g，白芍15g，川軍10g，麻黃10g，杏仁10g，蟬衣10g，二劑。並囑忌鹽及蛋肉食品。

二診：葯後泄瀉膿性便甚多，臍周壓痛減輕，咳嗽止，仍夜間鼻塞。化驗：尿蛋白++，紅細胞一。原方二劑。

三診：臍周壓痛消失，鼻塞偶見，化驗尿蛋白轉陰。舌淡紅。苔薄白，脈弦滑力弱。里邪已去，表邪難以依附。擬六君子湯加蘇葉。三劑。（閆雲科醫案）

原文複習

《傷寒論》第103條：太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。

《傷寒論》第136條：傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。

《傷寒論》第165條：傷寒，發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

各家論述

《傷寒明理論》：大柴胡為下劑之緩也。柴胡味苦平微寒，傷寒至於可下，則為熱氣有餘，應火而歸心。苦先入心，折熱之劑，必以苦為主，故以柴胡為君；黃芩味苦寒，王冰曰：大熱之氣，寒以取之。推除邪熱，必以寒為助，故以黃芩為臣。

芍藥味酸苦微寒，枳實味苦寒，《內經》曰：酸苦涌泄為陰。泄實折熱，必以酸苦，故以枳實、芍藥為佐。

半夏味辛溫，生薑味辛溫，大棗味甘溫，辛者，散也，散逆氣者，必以辛，甘者，緩也，緩正氣者，必以甘，故以半夏、生薑、大棗為之使也。

一方加大黃，以大黃有將軍之號，而功專於蕩滌，不加大黃，恐難攻下，必應以大黃為使也。

《傷寒附翼》：此方是治三焦無形之熱邪，非治胃府有形之實邪也。因往來寒熱，故倍生薑，佐柴胡以解表；熱結在里，故去參、甘，加枳、芍以破結。條中並不言及大便硬，而且有下利證，仲景不用大黃之意曉然。後人因有下之二字，妄加大黃以傷胃氣，非大謬乎？

《醫宗金鑒》：柴胡證在，又復有里，故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實，芍藥者，解其外以和其內也。去參、草者，以里不虛也；少加大黃，所以瀉結熱也；倍生薑者，因嘔不止也。斯方也，柴胡得生薑之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐。雖雲下之，亦下中之和劑也。

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