外科王博士信箱：超高齡結腸癌患者合并冠脈嚴重狹窄 手術怎麼辦？

王煒，廣東省第二中醫院外二科主任，醫學博士

文 I 王煒

作者系廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東省第二中醫院外二科主任，主任醫師，教授，醫學博士，博士後。出診信息：周一、周三上午。聯繫電話：020–83592485，24小時諮詢電話：020–834994633

老年患者常常伴有不同程度的慢性器質性病變, 尤其以心肺疾病及糖尿病為多見。結腸癌是臨床上常見的一種惡性腫瘤，是在環境因素影響下結腸黏膜上皮出現的一種惡性病變，具有遺傳性，好發於中老年人群，其發病率在惡性腫瘤疾病中所佔比重高達10%～15%。

其中，老年結腸癌患者由於自身組織器官功能衰退、代謝不良，營養狀況不佳，免疫功能下降，因此合并症多。老年患者常常伴有不同程度的慢性器質性病變, 尤其以心肺疾病及糖尿病為多見，手術耐受性降低, 術後病死率高。因此，手術前準備環節多、要求高。如果準備不夠充分，往往引起嚴重的手術後併發症，甚至引起死亡。老年結腸癌患者的合并症的評估、處理和準備是手術前的重要課題。

患者張xx（化名），男性，85歲，因「反覆便血伴黏液附著2年余」於 2014-2-28在某醫科大學附屬二院行纖維內鏡檢查提示：1、結腸癌，2、內痔。後在該院行CT檢查發現：冠狀動脈CTA示右冠狀動脈，左冠狀動脈前降支及旋支多處鈣化及不規則狹窄，符合冠心病表現。但因患者因手術風險大而放棄手術治療。

後患者出現不全性腸梗阻再次就醫，於2014-05-07 入住我科。

入院時一般情況差，腹脹，灌腸後可緩解，全腹無壓痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音約5次/分。腹部CT：乙狀結腸遠段腸壁不規則環形增厚並見軟組織腫塊形成，較厚處厚度約1.7cm，病變段腸管長度約為6.6cm，相應腸腔狹窄，病變段腸管漿膜面毛糙，結腸周圍脂肪間隙模糊；雙期增強掃描顯示增厚腸壁不均勻明顯強化，內見強化減低趨向液化壞死區，局部腸管僵硬，局部及腹膜後未見明確腫大淋巴結。

全面檢查後診斷為：1、乙狀結腸腺癌；2、高血壓3級，極高危組；3、冠心病，非ST段抬高型心肌梗塞，心臟擴大，心功能3級； 4、中度貧血；5、混合痔；6、低蛋白血症。

術前討論認為患者心臟功能是制約手術的關鍵因素，可能會導致術後嚴重的心功能不全和心梗。遂請我院心血管二科卞繼芳主任會診，並於2015-05-15行冠脈造影： 5FTIG管行多體位造影示冠脈呈左優勢型，左主幹末端狹窄20-30%，前降支近中段瀰漫性狹窄，近段狹窄約80-85%，狹窄後局部瘤樣擴張，血流TIMI3級；LCX近中段瀰漫性狹窄約40-50%，OM1近段狹窄約80-90%，血流TIMI3級；RCA全程管壁不整，近段及中段最窄處狹窄約90-95%，血流TIMI3級。

根據冠脈造影的結果，我們舉行了麻醉科、心血管、ICU在內的多學科會診，會珍認為：

01患者為超高齡患者，心臟冠脈血管嚴重狹窄，術後發生心臟突發性梗死的機率極大，理論上應做手術前的支架植入。

02患者為乙狀結腸癌患者，腫瘤為中晚期，腫瘤手術為限期手術，不能無限制的拖延手術日期。

03如果先行做心臟支架術，患者需要抗凝治療，加大了手術當中和手術之後出血和滲血不止的風險和難度，如果手術向後拖至6周～12個月以避免出血風險，又會違背腫瘤手術的限期原則。

04在保證麻醉安全的前提下，先行作乙狀結腸癌根治性手術，就可以避免因支架植入引發的術中大量出血和滲血的風險和難度，安全度過手術期。

05手術後患者應24小時監測病情變化，建立術後無障礙搶救通道，一旦發生突發性心梗，立即施行介入心臟支架植入手術，保證患者的術後安全。

06二期再行介入心臟支架植入手術。

充分的術前準備後，在徵得患者家屬同意後於2014-05-20 在全麻下行乙狀結腸癌根治性切除，手術順利，術後心內科和我科24小時應激狀態，密切觀察患者病情變化，隨時準備介入手術。

手術後病理：（乙狀結腸）5.5*5*2.3cm大小腫瘤，距一側切緣4cm，另一側切緣9.5cm處。中分化腺癌，部分為粘液腺癌，潰瘍型，浸透腸壁全層，可見壞死、脈管及神經侵犯。腸管兩切緣及另送近、遠端切緣均未見癌累及。淋巴結見轉移癌（腸周1/6，腸系膜下動脈0/1，癌巢最大直徑0.9cm）。TME分期：T3N1M0（IIIa期）。

該例患者術後恢復順利，後轉入心內科行二期介入冠脈支架植入術。患者目前生存良好，影像學、血清學等均未見複發，目前仍隨訪中。

回顧該患者治療過程我們認為：

01高齡結直腸患者合并嚴重的冠脈狹窄，手術依然是唯一的首選治療手段。

02高齡患者術前均合并有不同程度的營養不良，應予以輸血、血漿或白蛋白等糾正貧血及低蛋白血症。

03要有嚴謹、全面的麻醉預案以避免和處理麻醉中出現的心臟意外。

04術後仍應通過TPN加強營養。

05合并嚴重冠脈狹窄，術後應常規予以24小時心電監護，協同心內科共同建立無障礙搶救通道，隨時進行介入手術。

06成熟、從容的心臟介入能力和團隊是保證合并嚴重心血管疾病的結直腸患者手術安全的重要基石。

07多學科的通力合作可以最大程度的保證患者安全。

附患者治療前後影像學資料：

患者術前影像學資料

患者術後影像學資料：

患者冠脈介入前資料

患者冠脈介入支架植入後

患者和醫護人員

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