四海八荒最懼之事，你怎麼可以不了解！

人們常用「生贏雞酒香，生輸四塊版」形容女性生產必須面臨風險的狀況，常見的危險莫過於產後大出血。產後大出血之所以令人膽顫心驚，因為是無法預期也無從預防的緊急情況，很多人也不知道產後大出血是怎麼定義，由什麼原因造成。今天就讓台北榮民總醫院婦女醫學部主治醫師葉長青為你詳細說明。

本期專家

葉長青

台北榮民總醫院婦女醫學部主治醫師

一

產後大出血定義

根據出血量與發生時間判斷

無論是自然產或剖腹產，都有可能發生「產後大出血」，若自然產的出血量超過500c.c.，剖腹產則大於1,000c.c.時，即為產後大出血。台北榮民總醫院婦女醫學部主治醫師葉長青表示，臨床上，除了觀察出血量，同時，以休克等級評估產婦的狀況，「當媽媽失血至心跳快速時，先給點滴與相關藥物；若無效，則應評估是否需要進行輸血」。產後出血會出現的癥狀，如：面色蒼白、胸悶、四肢無力、心悸、出汗、焦躁不安、意識混亂、暈厥等，需要提高警覺以爭取治療時機。

若以出血時間來看產後大出血，通常發生於剛生產完的24小時內稱為「立即性產後出血」；發生在24小時至產後12周則稱為「延遲性產後出血」，本文主要立即性產後大出血。

二

原因

葉長青醫師指出，常見產後大出血的發生原因可用「4Ts」說明，包括：Tone（子宮收縮無力）、Tissue（胎盤滯留、植入性胎盤）、Trauma（產道裂傷、血腫、子宮外翻或破裂）、Thrombin（凝血功能障礙）。

1.Tone

即：子宮收縮無力

通常胎盤娩出後，子宮收縮會造成子宮肌肉纖維堵塞螺旋小動脈，減少血流量，但是當子宮收縮無力時，就無法發揮應有的止血效果，他表示，「超過7成的產後大出血案例是子宮收縮無力所引起」。

造成子宮收縮無力的因素包括：胎兒體重過重、多胞胎妊娠或羊水過多造成的子宮過度膨脹；長時間使用催產素或子宮鬆弛劑；快速或長期的宮縮；產次過多造成子宮肌纖維損傷；產程過長；前胎有子宮收縮無力之病史等，葉長青醫師補充，「產程吃『全餐』的產婦，是發生產後大出血的高危險群，因產程遲滯讓子宮擴張很久，而影響產後子宮收縮的力道」。

2.

Tissue組織

即：胎盤滯留、植入性胎盤

胎盤附著在子宮壁上，正常情況是當胎兒娩出後，隨著子宮收縮，胎盤就會與子宮剝離而娩出，若胎盤與子宮剝離不夠完全，胎盤與子宮附著面有許多聯通血管撕裂後持續性出血，就容易發生產後大出血。因此，當胎盤娩出後，醫師會檢視胎盤外觀的完整性，避免有殘留的胎盤組織仍在子宮內。

若是產前即已發現有植入性胎盤或前置胎盤，剖腹產時，更容易發生大出血現象，所以，接生的醫護團隊會做好萬全準備因應突髮狀況。葉長青醫師補充，「嚴重的植入性胎盤在產前的確可以被超音波檢查發現，但有些植入性胎盤因胎盤位置在子宮後壁，超音波不易掃描到，就難以在產前檢查得知」。

3.

Trauma

即：產道裂傷、血腫、子宮外翻或破裂

經由陰道生產後，造成陰道、會陰或子宮頸的裂傷出血，是產後大出血第二常見的原因。葉長青醫師指出，「發現出血時，如果子宮收縮的程度良好，就會進行內診確認傷口是否有撕裂傷，並回想生產當時的裂傷程度為何」。

通常發生在以器械助產（產鉗或真空吸引）、胎位不正、巨嬰、急產與肩難產的案例，引起會陰、陰道、子宮頸裂傷，嚴重者裂傷甚至可達陰道彎窿、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜後血腫或闊韌帶內血腫，若是子宮破裂則是最嚴重的狀況。一般醫師會針對裂傷點的血管，緊急進行縫合手術，甚至利用紗布壓迫傷口，以達到止血目的。

4.

Thrombin

即：凝血功能異常

凝血功能異常算是造成產後大出血的罕見原因，葉長青醫師表示，「部分的凝血功能異常狀況，如：先天性血小板過少症，可在產前被診斷，卻也有部分缺乏凝血因子的狀況未必能從一般抽血檢查中得知，由於這種情況並不常見，倒也不需要大費周章在產前進行凝血功能異常的篩檢」。

不過，因為妊娠併發症所導致的凝血功能異常需要特別注意，包括產後大出血、子癇前症、羊水栓塞、胎盤剝離、敗血症等，當凝血功能出現異常時，容易發生瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation；簡稱DIC），發生時的進展甚為快速，因血小板及凝血因子急劇消耗，無法止血，更增加產後大出血的嚴重程度。

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