李可老中醫：小青龍湯破解世界醫學難題

一、小青龍湯組成及主治

（一）組成：

桂枝（去皮） 麻黃（去節） 芍藥細辛 乾薑 炙甘草各三兩（各45克）五味子半升（38克）半夏（湯洗）半升（65克）（生薑65克）（見半夏注）

用經方大劑治病，今人頗多疑慮。今一一破疑解惑，撥亂反正，以利臨證應用。

⒈劑量換算

據1981年出土之「東漢大司農銅權」，漢代一斤為十六兩，一兩為十錢，漢代一斤合現代250克，漢代一兩合現代15.625克，漢代一升，液體為現代200毫升（十升為一斗，十合<讀如ge>為一升），不同藥物（花、葉、籽、實、礦物類葯）由於形狀大小，質地堅硬、疏鬆之不同，經上海柯雪帆等多位專家分別稱量核實，可為臨床應用依據。如五味子一升為76克，半夏一升為130克。

這是傷寒論成書時的國家通行計量標準。為方便應用，去掉小數點以下尾數，則漢代一兩合現代15克，三兩合現代45克，每一兩與原著相差0.5克強。基本符合醫聖用藥原貌。

我在1961年至1981年二十年間，為救心衰垂死病人，逕用原方原量（解放初期沿用一斤等於十六兩，一兩等於十錢的舊制，尚未改用克制），實際超過漢代用量1／2，為求穩妥，遵醫聖「中病則止，不必盡劑」的原則，採用每劑葯煮一次，分三次服，服一次若病退大半，則止後服，停葯糜粥自養，不效則疊加，隨症情變化，消息進退之法，確有「一劑知，二劑已」的神效。平均計算，藥量仍在漢代劑量的範圍之內。但已超過現代用量的10倍，24小時附子的用量則超過現代用量60倍。

由於超過法定藥典的劑量，我在60年代治重危急症的處方，有兩次是經院長、公安局長雙簽才得以配藥。最初二十年的探索，在誤打誤撞中在劑量上的突破，（一位心衰垂死病人的家屬誤將3劑葯並作1劑，2小時內服附子四兩半，合現代135克，得以救活，後活到80多歲。）使數以萬計的垂死病人得以起死回生。經方治病救生死於頃刻的神奇功效，得以再現。

直到1981年「權」的出土，古方計量的千古謎案，終於告破。令人震撼的是，時珍老人的一句話——古之一兩，今用一錢可也——竟使後世錯了439年。直到現在，全國各省級中醫院的中醫臨床大夫仍受到種種限制，甚至要追究法律責任。束縛中醫手腳的「緊箍咒」太多。中醫復興要走經典之路，已無疑義。刻不容緩的是要按古中醫自身發展的歷史事實與理論實踐，重編藥典，刻下要先行鬆綁，賦予臨床中醫按照四大經典用藥的權力。

⒉桂枝原方旁註桂枝去皮，現代以桂枝尖為好。

⒊麻黃一葯，傷寒方中最大劑量為六兩（合90克），本方為三兩（45克），在湯劑煮服法中註明，「先煮去上沫」，上沫中有暝眩物質，服之令人頭眩，面赤而嘔，先煮去上沫可免此弊。我的經驗可加等量之蟬衣則可有效防止發生暝眩。麻黃效用，不但可以開玄府（周身毛孔）而發暢汗，且可通利九竅，開鼻塞、明目聰耳，利小便。

使用麻黃峻劑時，可採取「得汗則止，不必盡劑」之法，消息進退。小兒、婦乳、老弱之人，可先服50毫升，密切觀察，得潤汗則減後服，得暢汗（全身毛孔皆有潤汗，玄府已開）則止後服。3小時內仍無汗意，可加至100~150毫升，更加飲熱稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人，雖無汗卻小便特多，咳、腫皆消。此為肺氣已開，外邪下走空竅而出，亦為中病，勿須強發汗。醫聖發汗解表劑中，麻黃用至三兩，正是傷寒方的基礎有效劑量，低於此則無效。

⒋傷寒方中除芍藥甘草湯用白芍酸以收之、補之外，其餘皆用赤芍，意在通利。經宋代許學士考證無誤。再看《神農本草經》芍藥項下論述：「芍藥，味苦平，主邪氣，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。」則更無疑義。

⒌半夏原方旁註湯洗。「湯」意為沸水，湯洗即以沸水沖洗數遍。經方中半夏皆生用，湯洗可去其辛辣刺喉之弊，但湯洗也洗掉半夏稠粘潤滑之液汁。過去認為「半夏辛溫燥烈」，錯了。

內經明示：「辛以潤之」凡辛味葯皆有潤的功用，附子大辛大熱大毒，都能「致津液」，似乎匪夷所思，正是因為附子最能通行十二經脈表裡內外，陽能生陰，氣能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏溫潤的證明。古方「半硫丸」治寒積便秘，半夏降肺、胃、膽經之上逆，辛潤通便，硫磺大熱破寒積，甚效。

故我從1961年起，凡用生半夏不湯洗，而以等量之鮮生薑同煮，制其辛辣，積四十八年之親身體驗，無害而有殊效。用治重症妊娠惡阻，小兒老人暴喘欲絕，百日咳，肺心病之兩衰危證，肺纖維化，食道癌之重度梗阻（生半夏130克 鮮生薑75克 赭石細末120克 生附子30克 紅參30克 乾薑75克 吳茱萸30克 大棗25枚，加用開道散）等數萬病例之實驗，皆能應手取效，未見一例有害。

現代之制半夏，經清水浸泡，甘草、白礬、生薑片浸泡月余，反覆換水淘洗，製成之後已是純粹「藥渣」，半夏功效，喪失殆盡，非但不能止咳、止嘔，濃重之礬味，反而令人作嘔。現代用二陳湯之所以無效，源出於此。當代青年中醫，以傳承醫聖薪火為己任，故在理、法、方、葯四個大環節，要恢復醫聖法度。駕馭毒藥以救人性命，是醫聖的重要貢獻之一。重重險關，老一輩人已一一闖過，青年一代只要勇於再實踐，細心體驗，必可成功中醫復興之偉業。

二、本方主治

綜合歸納傷寒、金匱的論述，本方主治下述各證：

1、「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而渴，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。」其脈必見緊、弦。

2、「病溢飲者（水氣不化，流於四肢，肌膚，身疼重如帶五千錢，腫脹，謂之溢飲。）當發其汗，大青龍湯主之（病之重者），小青龍湯亦主之（病之輕者）。」

3、「咳逆依息不得卧（哮喘重症，張口抬肩擷肚，危困欲絕，端坐呼吸，不能平卧。），此方主之。」

4、「婦人吐涎沫（痰飲上泛），醫反下之，心下即痞（病機在上，在外，當解表化水氣，下之則引邪深入），小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。」（半夏瀉心湯和之，此證可直用大桂附理中合吳茱萸，直溫太陰本臟，更助釜底之火，以拔痰飲之根。）

5、「治肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯主之。」（按即小青龍湯加石膏二兩，此證由外寒閉塞過久，內已化熱，故加石膏解外清內，免成肺痿之禍。）

以上五條，第一條為傷寒太陽篇小青龍湯證之提綱，以下四條為金匱治內傷雜病之變法。

我的理解，小青龍湯主證只「咳喘」二字，病在肺臟，日久由肺入腎。其病機為「本氣先虛，外寒內飲。」治療大法為「發汗利水」，表裡雙解。

太陽經是病的來路，亦是病的去路。胸中為太陽經出入之路，又為肺經安居之所，肺為水之上源，皮毛為肺之外竅，又是太陽經之循引通道。諸症當先解表，開太陽，宣肺竅，汗出則外寒由里出表，小便自利，水飲自消，諸症自愈。但臨床治病，卻沒有這麼輕捷便當。由於人體本氣已虛，外邪屢屢入侵，寒邪由表入里，由淺入深，正氣愈虛，邪陷愈深，層層藏匿於三陰之里，成為痼疾。非得反覆扶正托透，伏邪難以盡出。此其一。本湯病機中內因之「水氣」，實即痰飲之演化，痰飲之成，「脾為生痰之源」，必是人體本氣先虛，脾失健運，飲食不化精微，反成痰濁。於是浸漬於心胸肺胃間，「肺為貯痰之器」咳喘之內因，實緣於此。若無此內因，則外受風寒，不過是區區麻黃湯證而已，不會成為內外交困的小青龍湯疑難大證。

醫界有一句話「醫生不治喘，治喘丟了臉」。不但中醫，現代醫學對喘證也是束手無策。說來慚愧，這一世界難題，遠在一千九百多年前，醫聖張仲景已完全解決，他的武器便是小青龍湯。

小青龍湯之所以能成為治喘神劑，乃是因為醫聖駕馭有方。在「五或症」的加減法中，從種種苗頭的端倪初見，便預見到深層病機轉化的理路。從而採取相應的治法，以保元氣，如看到第一個苗頭「微利」，便去麻黃，因為大便稀溏已知病邪入里傷及太陰本臟，不可更發其陽，故去麻黃之散表。

看到第二個苗頭「渴」，便知津液已傷，有轉化為陽明病之險，故去半夏，以免重傷津液，而加瓜蔞根三兩（即天花粉）以止渴生津，阻斷「太陽熱化入陽明」之變。

第三條，「若噎者，去麻黃，加炮附子一枚」。這是一個非比尋常的大苗頭。有兩種解釋，一是食物下咽有氣阻隔感，非食道病變的假性噎膈症。一是「呃逆」頻作，古云：「久病見呃逆者危」。少陰元氣，本應下守丹田，今見丹田之氣上奔作呃，少陰根氣不能下守，將有亡陽厥脫之變，故去麻黃，加附子急溫里寒。此條，醫聖揭示了一條大原則：當表證、里證同時存在，若里證急，危及生命，則「急當救里」。傷寒全書，每一法，每一方的字裡行間，都寓有這樣的深義，不可等閑視之，這也是六經辨證的精髓。中醫治病當以識病機，抓「苗頭」，顧護脾腎元氣為第一要義！

三、我用小青龍湯

考慮到現代人全屬未病本氣先虛，甚則未病本氣先潰，因此，我用小青龍湯有以下變通：

（一）變通小青龍湯思路

1、加附子45克，以四逆湯法駕馭小青龍湯法，重症加生山萸肉90克，先防厥脫，使元氣固若金湯，則麻黃細辛可放手去解表利水，而無辛散過度之虞；

2、加生曬參30克，使成為四逆加人蔘湯，滋陰和陽，益氣生津，以制姜、夏之燥。重症則改投高麗參9~15克，研末吞服。緩緩提升下陷之中氣以定喘；

3、加茯苓45克，成為小半夏加茯苓湯，另闢蹊徑，淡滲利濕，使浸漬心胸脾胃間之水飲從小便去，協助麻黃細辛開玄府發汗，上下分消；

4、為使本方成為治喘神劑，從射干麻黃湯中選入紫菀、冬花「對葯」，以治「咳而上氣，喉間水雞聲（濕痰纏於喉間所發之痰鳴音）。」從近代滬上名家經驗中選入定喘要葯殼白果一味。紫苑、冬花，本經中品，溫而不熱，潤而不燥，寒熱皆宜，百無禁忌。《本草正義》盛讚「紫菀，專能開泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家氣血。凡風寒外束，肺氣壅塞，咳嗆連連，喘促哮吼及氣火燔灼，郁為肺癰，咳吐膿血，痰臭腥穢諸症，無不治之。而寒飲盤踞，濁涎膠固。喉中如水雞聲者，尤為相宜。」冬花與紫菀性味相近，仲景之後凡治肺痿、肺癰、咳嗽喘促諸方無一不列為主葯。所選白果，味甘，微苦，入肺腎經。功能斂肺氣，定喘嗽，止帶濁，為痰喘要葯。其性收澀，表實者與麻黃同用，一散一收，治痰喘極效。白果有小毒，而白果殼善解白果毒，故凡用白果入葯，宜帶殼打碎入煎；

5、凡見喉間痰鳴漉漉者，加竹瀝60毫升（三次服）以稀釋滌除痰涎；

6、痰喘實證，胸高息涌，窒悶欲死，加杏仁半升（55克），葶藶子半升（62克），大棗30枚，病退即去；

7、肺心病合并呼吸衰竭、腦危象者，加麝香0.3~0.5（首次頓沖，附子加至100克，另加山萸肉120克，生龍牡、活磁石各30克。）；

8、寒邪郁久，入里化熱，體溫39度以上者，加生石膏250克，烏梅36克，熱退即止後服，不必盡劑；

9、方中麻黃有致暝眩物質，令人一陣昏眩面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蟲衣，可免此弊。

（二）變通小青龍湯全方如下：

桂枝 麻黃（另包，先煮去上沫）蟲衣 赤芍各45克 炙草30克 制附片 乾薑各45克 五味子33克 遼細辛45克（蜜炙） 生半夏65克 生曬參30克（另煎） 茯苓 炙紫苑 炙冬花各45克 殼白果20（打） 鮮竹瀝60毫升 生薑65克

本方煮服法

1、加水2500毫升，先煮麻黃去上沫，減500毫升，後入諸葯，文火煮取500毫升，対入參汁，分三次服，每次200毫升，每次間隔3小時。

2、服首劑第一次後密切觀察，若得全身暢汗，則剩餘二次棄去不用。若僅得微汗，3小時以後再給葯一次。若仍無汗，則縮短間隔時間，頻頻給葯，以得汗為度。此即重劑分投，酌情進退之法。若服首劑即得暢汗，或汗雖不暢而小便通利，亦為中病。則第二劑之後麻黃減為5克，此時麻黃之用已非發汗，而是調暢五臟氣機，類同陽和湯之用。

特殊體質，表閉過甚者，在服湯同時，可加飲熱稀粥，或「黑小豆、紅糖、生薑、大棗和蔥白（五虎湯）」，以滋胃助汗。

李可09年7月30日濟南古中醫研究所

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