作者介紹：冰球，美國耶魯大學臨床醫學博士（MD）和工商管理碩士（MBA）。現在美國排名前三的教學醫院做內科醫生和醫院管理。

「你們現在學的知識，等畢業時，只剩下一半是正確的」

還記得進醫學院的第一天，一位老教授半開玩笑地說，「你們現在學的知識，等畢業時，只剩下一半是正確的」。 另一位老教授說，「醫學是一門科學，更是一門藝術」。還有一位說，「看看你的左邊，看看你的右邊，你未來的生活伴侶可能就在這裡」。不幸（幸運）的是，這三點現都已在我身上證實。

真正接觸醫學，是大學畢業進了醫學院以後 （在北美，醫學院要大學畢業後才能申請）。雖然我大學裡的專業是微生物和免疫學，掌握了不少有關病理和生物方面的知識，但畢竟不是臨床醫學，屬於紙上談兵。

醫學院的頭兩年，基本上是淹沒在書本和實驗室里，如海綿般儘可能吸收人類歷史到現今所有的西方醫學知識。

基礎的課程包括解刨學，生理學， 病理學，免疫學，微生物學，組織學，統計學，遺傳學，公共衛生學，醫學史等，和各個醫學分支的基本知識： 眼科，皮膚科，急症科，麻醉科，小兒科， 婦科，神經科，精神科，和龐大外科及內科的各個專科，這裡就不一一細舉。

醫學院第三年和第四年則是在醫院裡各個科室輪轉， 做「見習醫生」（clerkship)，如「從消防栓上飲水」（drinking from the fire hose)般接受新的知識。那時每4到8周就輪轉到不同科室，接觸形形色色的病人和疾病，沒有一天是重複的。

給孕婦接生，給32周的早產兒放靜脈置管，給瀕臨死亡的老人上呼吸機再拿下，給車禍受傷的病人縫針止血，給乳腺癌病人做乳房切除和重塑手術。

在內科診斷出新的癌症，在神經外科給2個月的小孩頭顱骨上鑽孔（先天性頭顱骨提前粘合，需要整個顱骨打開重塑的精細手術), 也有在整台骨科手術中的任務是抱著病人大腿。

在兒科病房安慰過許多傷心無措的父母和嚎啕大哭的孩子，在整形外科做抽脂手術，在麻醉科做呼吸插管，在心臟外科做搭橋手術，在眼科為病人往眼睛裡打針。

在輪轉的過程中，大多數的醫學診斷和治療都參與過。 但是看的越多，學的越多，才意識到我們未知的也越多。

「三分之一的病，你不治療它自己也會好

」

有人估計，現代西方醫學目前大概有30％ 是真正建立在循證醫學基礎上，剩下的70％ 包含了醫生個人和職業團體的經驗及看法。許多專業協會有關於各種疾病的診斷和治療指南, 但大多也是從專家委員會的意見中生成的，並沒有非常堅實的證據在背後支持。

醫學界流傳著一個段子：三分之一的病，你不治療它自己也會好，三分之一的病，治療了它也不會好，醫學真正起作用的，也就是剩下的三分之一。

有太多太多的例子，可以說明醫學的局限性。疾病的預防控制就是最好的例子。

除了基因的因素，我們的健康有很大一部分是掌握在自己手裡。比如，戒煙是減少肺癌和許多其他癌症發病率的最有效措施。大型人口調查研究表明， 如果其他情況相似，長期吸煙者如果從不吸煙就能多三年的壽命。還有比如，控制肥胖和鍛煉，能降低很多癌症和心血管疾病的發病率。糖尿病的病人，藥物再有效，如果不能控制飲食，效果也是差強人意。痛風的預防，很大一部分掌握在病人手裡：戒酒，戒肉類和海鮮等。

這些，醫生只能建議，疾病控制還在個人。

「活到老，學到老」

醫學的發展到現在經歷了許多演變。比如人類關於對癌症認識的演變堪稱為一部驚心動魄的史書。感興趣的可以讀一下普里茲獎獲得者，醫學歷史學家 Siddhartha Mukherjee 寫的癌症的發展史《萬病之王》（the emperor of all maladies） ,不願意啃書的可以去看一下同名改變的PBS紀錄片。非常有意思。

簡單的劇透一下， 我們對癌症的認識實際上就是盲人摸象的故事,從局部一步步走向完整。早在4600年前的埃及就有對於癌症的描述。那時人們還沒有細胞的概念，認為疾病由人體內部的體液不平衡所導致。 直到19世紀末期，人們才認識到癌症來自不正常的細胞。但是什麼導致了細胞變成癌症細胞，是一個漫長的過程。很多早期的研究者認為癌症產生於單個原因。

當時有三個競爭的理論是：病毒導致癌症，環境和化學物質導致癌症，和基因導致癌症。每個理論都似乎沒有聯繫，但都有證據支持。比如人類皰疹病毒第四型（EBV）可導致伯奇氏淋巴瘤（Burkitt』s lymphoma）, 吸煙可導致肺癌，p53基因突變可導致大腸息肉症（familial adenomatous polyposis)，如果不切除大腸會演變成大腸癌。

以我們現在的了解，這些認識都正確，又都不完全正確，是片面的認識。不同癌症細胞的形成可以是其中一個原因或多種原因的疊加。

我們對藥理的認識也很有限。有些葯已經用了很長時間，但我們卻不知道它是如何起作用的。比如有一個神奇的葯, 二甲雙胍( metformin)， 不僅是糖尿病的第一線藥物，現在有初期的研究表明對預防和治療某些癌症也有幫助。但人們對這個已用了四十多年的藥物的機制還不完全了解。

我們對醫學的認識在不斷演變中。其實人類對各個學科的認識又何嘗不是呢？哥巴尼的日心說推翻了地心說，在當時具有十分重大的意義，但是以我們現在的了解知道日心說也是不正確的。在很多領域，先前的理論都在以更快的速度被一一推翻。消極一點講，我們的認知大多是受我們所處時代的局限（也許愛因斯坦除外），我們永遠只能接近真理而不能達到真理。這也是為什麼做醫學和做研究的人最寶貴的是保持一顆謙遜好學的心，同時也不能盲目相信權威，要有批判精神和勇氣。

「活到老，學到老」，最好的印證了作為醫生的常態。

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