郝萬山講傷寒論33講—心下痞證（1）

第33 講心下痞證（1）

大家好，我們接著上課。

我們上次課的最後，關於臟結證沒有講完。

我們說臟結症是內臟陽虛，陰寒內凝，正衰邪實的一種徵候，臟結症還有一條原文，這就是167 條。

打開講義79 頁，看167 條，「病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入筋者，此名臟結，死。」病人平素脅下有痞塊。《傷寒論》里所說的這個痞，在許多情況下，它是指的一個自覺癥狀，就像我黑板上所寫的，是指的心下，也就是謂脘部自覺漲滿堵塞不通的一個自覺癥狀。但是在167 條所說的這個痞，不是一個自覺癥狀，而是指的一個腫塊，要注意呀，這個「脅下素有痞」是指的什麼呢？是指的一個腫塊，是指的腫大的肝脾，腫大的肝臟和脾臟，連在臍旁。我們在城裡很難見到這種病，特別是在寄生蟲病發生的地方，有時候，那個脾大到什麼程度呢？脾不是在左側么？脾能大過臍中線，跑到臍中線的右側來了，巨大的肝脾腫大，所以這裡所說的「病脅下素有痞，連在臍旁」，這就是那個巨大的肝脾腫大，這是病程日久，寒積內聚，氣血壅結所造成的。臟結辨證嘛，病程日久，寒積內聚，氣血壅結所造成的。「連在臍旁」，腫塊連在臍旁，當病症發作的時候，這個腫塊疼痛「痛引少腹」。就是腫塊疼痛，一直連及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，連及到少腹部疼痛。「入陰筋」，陰筋大家看註解，是指外生殖器，所謂「入陰筋」是指的使陰筋攣縮。

因為叫陰筋，所以這個徵候也叫「縮陰證」，因為這種證呢，多見於男性，男性的睾丸，男性的陰筋，縮到腹部，這是由於腹部筋脈的劇烈痙攣，給牽引進去的，所以叫「痛引少腹入陰筋」，使陰筋入，而男性的外生殖器呢，又叫陽具，所以有的書上又把它叫做「縮陽證」。

「縮陽證」也罷，「縮陰證」也罷，都是指的使陰筋攣縮，「此名臟結，死」，說這就是臟結，他的預後不良。這個徵候是內臟陽衰，陰寒凝結，氣血壅滯，氣滯血瘀，最後寒邪很盛，使三陰經寒凝、痙攣、疼痛，出現了這種情況。

在古代應當說這是一個由肝脾巨大腫大的一個病證，病程晚期以後所出現的一種癥狀，血瘀，陰血枯竭，真陽衰微，經脈拘孿這些癥狀，所以它的預後是不良的。可是，就是因為《傷寒論》提到了「痛引少腹入陰筋者死」，今天我們在臨床上，看到某些縮陰證或者縮陽證之後，無論是病人自身還是病人的家屬都驚惶失措，以為這東西一縮回去就沒有命了。

我們前幾年遇到過好幾例這種病人，然後病人的家屬和病人自己都驚惶失措，可是我們前幾年遇到的這些病呢，他都沒有脅下素有痞，他都是新得的病，那麼新得的病是什麼原因引起的呢？有的是下河捕魚著涼，有的是房事過度，有的是房事過度之後，又馬上是游泳呀等等的著涼所造成的，引起的一時的肌肉痙攣造成的這種徵候，對這種徵候我們醫生心裡應當有底數，他還不是死症。

我們遇到的那幾例病人，用什麼樣的方法救治呢？實際上點三根艾條，四根艾條一塊點燃，然後讓他的家屬灸會陰穴，灸少腹部關元、氣海穴，灸上它三四十分鐘，慢慢地肌肉痙攣就緩解了，用藥的時候呢，就用一些助陽的、散寒的（葯），有的人舌苔很後膩，加上一些化濕的葯。

臟結證仲景沒有提出具體的治法，我方才所說的大劑量的就是多條艾條來灸，也不是指的臟結證，那是指單純的縮陰證或者叫做縮陽證。

對於臟結證來說，特別是167 條，這是個巨大的肝脾或者是肝脾的腫瘤，都可能導致這種情況，那麼病一般是比較重的，所以仲景一條說難治，一條說不可攻，一條說死，可見臟結證是一個比較重的徵候。

臟結證放在這裡主要和結胸證相鑒別，和心下痞證相鑒別的，臟結證我們就學完了。

下面我們就談痞證，痞證也叫心下痞證。心下痞它是一個自覺癥狀，它是以心下脹滿堵塞不通一個自覺癥狀。如果一個徵候它是以心下痞為主證的，我們就把它叫做心下痞證。如果一個徵候在它的病程中可能會見到心下痞，這個時候我們就不把它叫做痞證。只不過這個心下痞是在某一個徵候中的病程中可能出現的一個兼證，所以這種徵候我們不把它叫做心下痞證。

比方說我們在前面學過的桂枝人蔘湯證，它是里虛寒的下利，又兼有表證的發熱，仲景把它叫做協熱而利。由於脾虛寒額下利它有脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕內凝，寒濕凝滯之後呢，使中焦氣機不暢，可以兼見心下痞硬，我們沒有把它歸屬於痞證的範疇，是因為那個心下痞硬在的桂枝人蔘湯證中僅僅是可能出現的兼證，而不是它的主證，所以這個概念我們應當清楚。

我們在學太陽蓄水證的時候，提到過五苓散的適應證，五苓散證是外有表邪，內有蓄水，水蓄下焦，膀胱氣化不利，下邊有小便少，上邊有口渴、消渴、煩渴，渴欲飲水，由於膀胱氣化不利，水液不能外排，下竅不利，水邪上逆，然後阻滯中焦氣機，可能兼見心下痞，儘管後世有人把它叫做水痞，但是我們仍然沒有把五苓散證叫做心下痞證，原因就是診斷五苓散證主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，煩渴，消渴飲水，而不是有心下痞我們才診斷五苓散證。所以這個概念基本明確了，我們下面講痞證的時候，我們就知道它們必須是以心下痞為主證的一組徵候。

先看151 條「脈浮而緊，而復下之，緊反入里則作痞，按之自濡，但氣痞耳。」這個「濡」字，我們在這裡讀「軟」字，為什麼讀「軟」字？

它實際上就是個「軟」字，軟、輭、這三個字是一個字，最古的時候是這麼寫（輭），後來呢改成繁體字是這麼寫（軟）現在就是這麼來寫（軟），好，這個關係我們搞清楚了。這兩個字（耎、需）是一個字，這個「需」字又可以寫「而」字底下一個「大」字，這兩個字可以互寫，我們接著加偏旁，這兩個字（渜、濡）又是一個字。我們現在改偏旁，這個字（渜）

把偏旁由三點水改成個「車」字，這兩個字（輭、濡）是一個字。那麼我們現在明白了么、寫成這個「濡」字，為什麼可以是同「輭」字呢？

就是這樣變化而來的。「按之自濡，但氣痞耳」，心下痞它只是一個氣機的壅滯，它不是有形之邪的阻滯，所以它和結胸證不同，結胸證是心下痛，按之石硬，在這兒是說按之自濡，氣機的壅滯罷了，這是講心下痞的特徵和結胸證相比較的。

我們返回來看它的成因，「脈浮而緊」，這是太陽傷寒，而「復下之」，你反而用了下法，「緊反入里」，這個「緊反入里」是指的邪氣入里了就形成了心下痞。

我們現在再和第72 頁131 條相聯繫，72 頁131 條說「病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞也」。這個「陰」「陽」怎麼來解釋？我們在前面那次課講131 條的時候說，按照傳統的注家的說法，病發於陽是發於太陽，病發於陰是發於太陽之外的里，里證有可下的，有不可下的。對於里證不可下的徵候，誤下就可能造成心下痞證，我們當時也說了，和引用了第7 條「發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也」，也有人把那個陰和陽解釋成三陰三陽，解釋成太陽少陰，解釋成傷寒中風，所以對陰陽的確切的含義的解釋，可以說是眾說紛紜，莫一是從。

如果我們把151 條所說的「脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞」，是指的太陽傷寒表實證，再看131 條「病發於陽」，那就應當是指的太陽中風，太陽中風誤下，熱入就作結胸，「病發於陰」那就應當是指的太陽傷寒，太陽傷寒誤下就會造成心下痞。

所以如果是說研究《傷寒論》研究它的文字的話，我們可以這樣摳以151 條反證131 條那個「病發於陰」就是病發於太陽傷寒，這是一種研究《傷寒論》的純文字研究的一種方法。

但是在臨床上我們沒有必要這麼做，你只要有這個徵候，我們就用這個方子治療，至於這個徵候到底是並發於里誤下而來的呢？還是並發於太陽傷寒誤下而來的呢？關係都不大。

我們的人體這屬於上，這屬於下，這屬於中，中焦這個區域我們把它叫做半上半下，人體心火的下交，腎水的上奉，要通過中焦胃氣的降濁，脾氣的升清，要通過中焦肺氣的肅降，肝氣的生髮。要通過中焦，所以中焦這個部位是人體陰陽、氣血、水火、氣機升降的樞紐。而且中焦胃氣對人體陰陽、氣血、水火、氣機升降有主動的調節和控制作用。

這個作用，叫做胃氣的斡旋作用。

斡旋這個詞我們今天在報紙上經常看到，是外交詞令，如果兩個國家之間發生了什麼貿易的糾紛，常常會有另外一個國家的總統，在這兩個國家都有一定威望的，那麼他在今天訪問這個國家明天訪問那個國家，在中間進行協調，所以斡旋就是一種協調作用。

你別看中焦胃的降濁，脾的升清，它不單純是對消化系統機能的一種影響，他對全身氣機的升和降都有調節和控制作用，這個作用就叫做胃氣的斡旋作用。

好，首先我們明白了中焦是人體的一個樞機，是人體的一個樞紐。

什麼樞紐呢？是半上半下之樞紐，叫做半上半下之樞紐。調節半上半下之樞的主要是依賴胃氣，別看胃氣的降濁只是把飲食物讓它通順下行，實際上胃氣降濁的這個功能對全身氣的升降都有調節和促進作用。你看那個胃氣上逆的噁心嘔吐的人，手腳也冰涼了，全身臟腑機能也紊亂了，當胃氣虛或受邪氣的干擾，或者是單獨的胃氣虛，或者是單獨的受邪氣的干擾，或者是兩個因素都存在，使中焦斡旋失司，樞機不利，則氣壅滯中焦，而成心下痞，所以心下痞就是這麼形成的。儘管病人感到胃脘部堵塞、脹滿不通，醫用手按壓它的上腹部的話仍然是柔軟的，為什麼呢？因為僅僅是氣的壅滯，而沒有有形之邪的阻滯，所以《傷寒論》的151 條說「按之自濡，但氣痞耳」。

下面我們就看心下痞的具體的分類和證治：第一個，看154 條，「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連泄心湯主之。」有心下痞硬、心下痞滿這樣的一個自覺癥狀，醫生自然要用觸診的方法按壓他的上腹部，一按，按之是柔軟的這顯然是氣機的壅滯，形成這種氣機的壅滯的病機「其脈關上浮」，關脈是候中焦的，這個浮，沒有惡寒，沒有發熱，沒有頭項強痛，所以它不是主表而是主熱。

這種主熱的浮脈，我們已經說過多次了，輕取即得，重按滑數有力，是因為熱盛鼓動氣血，氣盛血壅，血管擴張所造成的，這又是脈浮主熱，我們第幾次遇到了？小陷胸證，脈浮滑，現在是大黃黃連瀉心湯證，關上浮，寸脈、尺脈都不浮，提示熱在中焦，這是無形瀉熱，留擾中焦。

無形邪熱，留擾上焦的，是虛煩證，無形瀉熱，留擾中焦，使中焦斡旋失司，樞機不利，而形成了心下痞，這個心下痞後世醫家把它叫做「熱痞」，這是純粹是由於邪氣干擾所造成的，治療用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞。

為什麼叫瀉心湯？《皇帝內經》有一句話叫做「中滿者，瀉之於內」，所以這個「瀉」字不是指的通大便，「中滿者，瀉之於內」氣機壅滯在中焦，中焦脹滿的你就給它在裡頭通就可以了，所以就把它叫做瀉心湯。

這個心不是指的心臟，而是指的心下，指的胃脘部，大黃黃連瀉心湯只有兩個葯，大黃二兩、黃連一兩，大家想想，既然是無形的熱邪留擾中焦，按之心下軟，黃連一兩，為什麼還用大黃呢？大黃是清熱瀉實的呀。

它用大黃，在服用方法上，就採取了一種特殊的服用方法「上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去渣，分溫再服」。麻沸湯是什麼？我們講義上注滾開的沸水。可是我仔細琢磨這個話，好像有點重複。門一開，進來一個男小夥子，大家都笑了，你說滾開的沸水，沸水就是開的，滾開的沸水，難道還有冰涼的沸水嗎？那是涼開水，那我覺得這個詞有點彆扭，我們要改的話就改成正開的的水，或者說得更明確了。

為什麼把它叫麻沸湯？因為正在沸騰的水水面上有許多小氣泡，所以就把它叫做麻沸湯，實際上就是用開水來浸泡，「二升漬之」，來浸泡。

泡多長時間呢？「須臾」。泡不要太長的時間，實際上最起碼得泡5－10分鐘，不過你再泡得時間長，它水溫降低了，它也提取不出其它得更多得有效成份，我們臨床泡10 分鐘就可以了。「分溫再服」所以上面的量是兩次治療量。為什麼葯這麼做？取大黃的寒涼之氣，來清中焦無形之熱，我們是取大黃清熱的作用，大黃氣寒、苦瀉、味苦，苦是瀉下的，寒是清熱的，取其寒涼之氣，來清中焦無形之熱，薄其苦泄之味（不取它這個厚味）以防直下腸胃，這就是雖然用了大黃，但是用大黃目的在於清熱而不在於瀉下，在服用方法上就用開水泡一泡就可以了。

確實有人做過這樣的實驗，用開水浸泡5 分鐘，你再泡的時間長了，那也還是這樣，（泡）5 分鐘、10 分鐘就可以了，你再泡15 分鐘，水溫降低了，它的其它瀉下成份也提取不出來了，它有很好的清胃熱的作用，還有很好的解酒的作用。

我們學校有許多韓國同學，韓國同學特別特別的愛喝酒，在韓國呢，它那個酒裡頭都兌上水，因為怕喝酒多了之後呢就會醉了，醉了就容易惹事，所以韓國通行的那個酒，就在白酒裡面兌上水，你喝韓國這種白酒是一點一點都不好喝，儘管我不喝酒，我喝它那個兌水的酒也不好喝。

所以韓國同學來了中國之後，又不兌水的酒那簡直他覺得太好喝了，中國的酒太好了，所以每一次都喝醉了，喝醉了同學們怎麼辦呢？泡大黃喝，解酒，這是他們的一個發明。

大黃這個葯煮10 到15 分鐘，瀉下作用最好，持續加溫在100 度左右，你如果持續加溫煮到半小時以上，瀉下作用不僅不提高，大黃中的鞣酸被提取出來了，鞣酸它是止瀉的，瀉下作用就很差。

過去我治療一個膽道結石的病人，我那個方子沒有寫大黃後下，藥房也沒有（給）單（獨）包開，他膽道結石發作，我用了大柴胡湯加減，大黃開始用10 克，他平素就大便乾燥，他說我這個大便沒有反應，沒有瀉下，我就用到15 克，他說還沒有反應，我就用到20 克，他說我這次呢大便就拉了一次，後來還是乾的，我就用到30 克，居然還沒有攻動他的大便。我突然意識到，我就問他我說你這個葯是藥房煮的還是你自己煮的，他說我自己煮的，我說你怎麼煮的呢？（他說）葯在一塊兒煮，我說你煮多長時間？（他說）他們說了這個葯煮的時間越長效果越好，我每付葯第一次都煮一個小時，第二次都煮半個小時，我說怨不得怎麼30 克大黃還不瀉下？因為鞣酸都提取出來了，他反而澀腸了。所以我後來告訴他，你這個葯絕對不能煮這麼長時間，我說其它葯煮半個小時，當煮到15 分鐘和20 分鐘的時候，大黃後下。這次我用的是10 克大黃就讓他拉了一天，可見大黃中的有效成分你想讓它幹什麼，煮葯的時間上要區別開來。所以我很奇怪用了30 克大黃怎麼能不瀉下呢？原來他第一遍就煮一個小時。

這是大黃黃連瀉心湯。

第164 條，「傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯；攻痞宜大黃黃連瀉心湯。」這是一個熱痞的病人，又兼有表證。心下痞是熱痞，惡寒是有表證，我們說表證兼里實，應當先解表後攻里，心下痞證，是無形熱邪留擾中焦，對於熱痞來說，它還不算一個里實，但是它這個裡證呢，需要用大黃黃連瀉心湯，儘管我們在吃這個方子的時候，用開水浸泡，不取大黃的瀉下作用，但他畢竟是個攻里的葯，用了大黃就把正氣撤向於體內，所以在這種情況下一定要先解表後治痞。

解表用什麼方子？不能用麻黃湯，用桂枝湯就可以了。攻痞呢，用大黃黃連瀉心湯。這就強調了表證兼熱痞的（宜）先解表後攻里。

下面，151 條「心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之」，心下痞，是熱痞，無形熱邪留擾中焦，干擾了中焦的斡旋作用，使氣機壅滯在中焦，這個惡寒和汗出，是腎陽虛，表陽不固他才汗出，腎陽虛，表陽當然就不固啦，腎陽虛，表陽不固，就會有汗出，腎陽虛，表陽不足，溫煦失司，他就有惡寒，你怎麼知道這個惡寒汗出不是表證？它沒有發熱。它也沒有脈浮，腎陽虛，表陽不固，則陽不攝陰，而出現了汗出，表陽不足，溫煦失司，就出現了怕冷。對於這個病人來說，中焦有無形之熱，下邊有腎陽虛，外邊有表陽不固，寒熱錯雜，仲景用了附子瀉心湯，寒熱同治。

附子瀉心湯有大黃、黃連、黃芩三個葯，是清中焦無形之熱的，用附子一枚「炮，去皮，別煮取汁」，別煮就是另煮，別煮是另外煮，另外煮取葯汁。大黃、黃連、黃芩這三個葯，我們今天把它叫做三黃瀉心湯。

以此推測，前面的大黃黃連瀉心湯似乎應當有黃芩，只不過在刻書的時候，或者是刻丟了，或者是什麼原因因為附子瀉心湯裡頭，大黃、黃連、黃芩這三個葯都有嘛，所以我們今天市場上就有三黃片。這三個葯要清中焦無形之熱，所以「上四味，切三味以麻沸湯二升漬之」要清無形之熱，所以要泡「三黃」，「三黃」要用開水浸泡。而附子呢，另外煮，煮了之後取葯汁，附子為什麼要另外煮呢？因為附子這個葯，它溫陽散寒，可是它裡頭有烏頭鹼，烏頭鹼是容易使人中毒的。最輕的容易使他嘴唇發麻，舌頭髮麻，嚴重的可以導致呼吸麻痹而死亡。

據說古代一些毒箭，就是用附子、就是用烏頭做成的浸液浸泡以後，來抹在箭頭上泡這個箭頭，然後射中這個動物後，動物就被麻醉而昏過去了，射中人以後，人就會中毒，所以附子中的烏頭鹼，是有毒的。這種烏頭鹼怎麼樣才能被破壞呢？必須在高溫下才能夠被破壞，我們一般的習慣，要是炮附子用10 克的話，它的烏頭鹼含量也有限，我們煮半個小時就可以了。如果你要是用10 克以上比方說附子用上20 克、30 克我們一定要煮一個小時，煮一個小時以上。

原來我們在東直門醫院有一個老大夫，他特別善於用附子，他是（以）

治痹症為特長，治療痹症呢他常常用烏頭、用附子，附子一般都是用30克，有時還用60 克，他過去用藥的時候，我跟他抄方，用30 克的時候，他讓病人一定要煮一個小時，要用60 克的時候，他讓病人一定要煮兩個小時。病人就說了，大夫那我們煮著煮著葯湯都給煮幹了，你想這兩個小時，要耗好多水呀？那我們是加涼水呀還是加熱水呀？我們這位老師特別小心謹慎，他說，要一加涼水的話，溫度一低，持續的破壞烏頭鹼的這種效果，就達不到，你這邊要坐上一壺熱水，要加水的話一定是加熱水，怕這個水液的溫度降低，所以他特別小心謹慎。

後來我突然想到一個問題，你說這個餃子，那個大鍋煮餃子，要煮上一斤餃子呢，5 分鐘煮熟了，要煮上兩斤餃子難道我們要煮10 分鐘嗎？

好像也是5 分鐘就煮熟了，但是有個前提，這個鍋要足夠大。我就覺得老師（用）60 克的附子，不需要煮兩個鐘頭，我覺得一個鐘頭也就可以了，30 克的附子你在鍋裡頭煮，能夠達到把烏頭鹼破壞的作用，60 克的不一個小時也能破壞嗎？可是我們這個老師脾氣很怪，我不敢直接這麼說。

有一天。我們一起看病，還有一個師兄和我一起實習，然後我就給師兄出了了題，我說，師兄呀，你看咱一大鍋水煮餃子，如果是一斤餃子煮（的話）你一般用幾分鐘呀？師兄認真地說（他說）哎呀，我煮餃子一般5 分鐘，咱們捏的餃子，5 分鐘就煮熟了。我說這個鍋要足夠能夠盛下兩斤餃子的話你幾分鐘煮熟呀？他說，兩斤餃子我也5 分鐘煮熟，那位師兄也以為我在諮詢煮餃子的事情。我們的老師很聰明，聽完了之後，眨巴眨巴眼，二話沒說，第二天開始，他開60 克附子的時候也讓病人煮一個小時。

所以我想烏頭鹼的破壞煮附子的話，不管你用多少但是一定要有足夠的水，煮一個小時就可以了。（在）日本日本人他用高壓鍋來煮附子，高壓高溫，20 分鐘，不管有多少都可以了，把烏頭鹼就都給破壞掉了。

所以附子要專煮取汁，防止烏頭鹼中毒。大黃、黃連、黃芩要另外浸泡，不可以提取大黃中的那個瀉下的那些苦味而只取它寒涼之性，來中焦有無形之熱，附子瀉心湯在煮藥方法上是一個特殊的一個方子。這點我們一定葯掌握。

應當說附子瀉心湯它所治的這個痞證，仍然是熱痞，而不是寒熱痞，它只不過是熱痞兼有陽虛，所以在治療上才寒熱並用。

關於心下痞證，我們今天不可能談完，但是我想呢，149 條以後，講的是半夏瀉心湯證，生薑瀉心湯證和甘草瀉心湯證，這三個瀉心湯證，它們的病機相雷同，都是胃氣虛，又伴有邪氣的干擾。半夏瀉心湯證是伴有痰邪的干擾，生薑瀉心湯證是伴有水邪的干擾，甘草瀉心湯證是伴有外來客熱邪的干擾。

他們的臨床證候都有中焦氣機壅滯的心下痞為主證，同時又有胃熱氣逆、胃氣上逆的表現，或者嘔吐，或者干噫食臭，或者乾嘔心煩不得安，同時又有脾寒氣陷的表現，腸鳴下利，癥狀表現雷同，病機相接近。

當我們下次課要學習這三個方證的時候，我希望大家能夠事先預習一下，以便我們講的時候大家對這個病機、對這個適應症，對他們三個方證之間的鑒別能夠容易掌握。

由於時間關係我們今天的課就講到這裡，下課，謝謝大家。

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