郝萬山講傷寒論34講—痞證及其類證

第35 講痞證及其類證

大家好，我們上課。

上次課主要講了半夏瀉心湯證。

半夏瀉心湯證，是胃氣虛，又受痰邪的干擾，然後使中焦斡旋失司，氣機壅滯於中焦，而見到了心下痞這樣的主證。同時又有胃熱氣逆的嘔吐，又有脾寒氣陷的下利，治療用半夏瀉心湯，辛開苦降，和中降逆，消痞。

半夏瀉心湯這張方子，由七個葯所組成，在組方上很有特色，它既有辛開、苦降、甘調並用，也有黃芩、黃連來清上熱，乾薑、甘草來溫下寒，半夏化痰而降逆止嘔，還有人蔘、甘草、大棗來調和中州，可以說是一個非常典型的寒熱並用、攻補兼施的方子。今天我們在臨床上廣泛的用於治療各種慢性的胃腸炎。

這張方子屬於和解劑之一，所以張仲景要求煮後去滓再煎。那麼煮後去滓再煎，到底它有什麼樣的科學意義和價值？現在在臨床上還研究得不夠，因為沒有更多的人去對照，比方說，這組病人，我是用煮後去滓再煎的方法來服藥，那組病人，我是用一般的煮服方法來服藥，然後進行對照。由於這個對照組的設計和臨床操作起來比較難，因為它疾病的輕和重不同，所以就難以統計。

但是有人就柴胡湯中的柴胡作了試驗觀察，小柴胡湯是要求煮後去滓再煎的，小柴胡湯中的柴胡，具有解熱作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D 四種皂甙，其中有兩種解熱作用好，有兩種解熱作用差。這種含量哪個多，哪個少，是可以在藥液中測定的。研究人員發現，如果在煮了一遍後，把藥渣滓去掉，測定一下它具有解熱作用的柴胡皂甙的含量；然後把葯湯加熱濃縮以後，再去測定具有解熱作用的柴胡皂甙的含量，發現解熱作用差的那兩種柴胡皂甙，就轉化成了解熱作用好的那兩種柴胡皂甙，也就是說煮後去滓再煎，對小柴胡湯中的柴胡來說，可以提高它的解熱作用。

這僅僅是實驗研究證實了煮後去滓再煎的一個側面，一個藥物中的幾種成分，說明它是有依據的，有科學道理的。

所以我們今天在臨床上，如果病人的條件許可的話，對和解劑採取傳統的煮後去滓再煎的話，可能對療效有所幫助。

我們說，在傷寒論中，煮、漬、煎、熬、烊，烊化的烊，阿膠不是烊化嗎，他用的都很嚴格，尤其是煮和煎，用的很嚴格。但是在《金匱要略》里，用的就不嚴格了，加上藥，加上水，該用煮字的時候，結果有多處他改成了煎字。這是怎麼回事？

因為到了晉朝以後，煮和煎的含義就逐漸混淆起來了。在《金匱要略》把煮改成煎字，這絕不是張仲景的本來面貌，那一定是晉朝的人在抄書的時候，覺得煮和煎沒有什麼差別，因此就把許多煮字換成了煎字。

所以我們在讀《金匱要略》的時候，就不能對所有的《金匱要略》中的煎字，按照西漢楊雄《方言》中的「凡有汁而干謂之煎」這樣來解釋。

這是我提醒大家要注意的。

所以一本書的語言特色，不僅提示了作者是什麼地方的人，具有地方特色，也提示了這本書是什麼時代的人抄寫，或什麼時代的人整理的。

因為語言也有它的時代特色。

我們接著往下講，看生薑瀉心湯證。生薑瀉心湯證就是黑板上我所列的心下痞證的第四個，水氣痞。

原文157 條：「傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。」這個病原來是個外感病，用過汗法之後，表證已經解除了，但是可能是汗法不太得當，傷了里氣，傷了胃氣，結果就導致了胃中不和。所以首先有胃氣虛這樣一個問題，再加上原文說「脅下有水氣」，這實際是提示了有水邪的干擾。

胃氣虛就容易導致中焦斡旋失司，樞機不利，「脅下有水氣」提示了有水邪的干擾，再加上胃氣虛，於是乎就出現了心下痞硬這樣的主證。這個硬也是一個自覺癥狀，不是醫生按著硬。因為仲景有幾處說「心下痞，按之軟」，「按之心下軟，但氣痞耳」，幾次這樣提，所以這個硬不是醫生按著硬，而是病人自己覺得這個堵得太嚴重了，心下堵塞太嚴重了，這是個自覺癥狀。

上面的胃熱氣逆，它的表現是什麼？干噫食臭。噫這個字，在古代漢語里有兩個讀音，如果做嘆詞讀的話，應當讀yi，我們讀《蜀道難》的時候，「噫吁兮，蜀道難，難於上青天。」那個噫就是這個字，這是作嘆詞的時候。如果作「飽食之息」的話，《說文解字》怎麼解釋它呢？飽食之息，就是吃飽飯了，特別是你喝了飲料，含有碳酸這種飲料，喝完了「咕嚕」打個嗝，這個就叫噫（ai4），因此，「噫」同噯氣的「噯」。

所以在這裡我們不應當讀「干（yi）食臭」，而應當讀「干（ai）食臭」。

這個字有兩個讀音，在這裡應當讀干（ai）食臭。食臭的臭當什麼講呢？

臭本身當氣味來講。

實際上氣味芳香的在古代也叫臭，古人有句話，叫「其臭如蘭」，說芳香的味道象蘭花一樣。如果這個氣味是穢濁的，也叫臭，那就是臭味了。在現代漢語里，遇到這個字，只是臭味而沒有香味的意思。那麼在這裡的干噫食臭是指的什麼呢？有兩種情況，打嗝有飲食的氣味，飲食味。比方說早晨說的油餅，到了中午打了個嗝，結果還是早晨油餅的味道，中午吃飯之前打個嗝，結果還是油餅的味道，你說他消化得好嗎？

消化不好。晚上吃的豬肉大蔥的包子，或者雞蛋韭菜的餃子，第二天睡醒了打個嗝，怎麼還是晚上的包子味啊？怎麼還是晚上的餃子味啊？你說他消化好嗎？所以，遇到這樣的病人，可以寫干噫食臭，就是飲食味。

還有一種情況，是飲食的餿腐味，打一個嗝，那種過度發酵的，發酸發臭的味道，這當然更是消化不好的臨床表現了。所以在臨床上這兩種情況我們都可以把它看作干噫食臭的表現。這是胃熱氣逆的表現。

下面的癥狀，脾寒氣陷，又兼水邪，所以他就出現了腸鳴，下利，原文怎麼說的呢：「脅下有水氣，腹中雷鳴下利」，這個腹中雷鳴聽起來似乎有點誇張，可是那個腸鳴音亢進的人，肚子咕嚕咕嚕響，真有點隱隱約約象遠處雷聲的飄來。

有一次我在門診看一個病人，他坐在那兒，我就隱隱約約聽到雷聲從什麼地方飄來，我從窗戶上一看，朗朗乾坤，我說哪兒打雷的，那個病人笑了，說「大夫，不是打雷，是我的肚子。」所以最初學《傷寒論》的時候，我覺得《傷寒論》的癥狀的描述，從來不誇張，我只是看到腹中雷鳴的時候，我覺得張仲景有點誇張。結果當遇到這上病人的時候，我才覺得，張仲景確實是聽到腸鳴音的亢進，就象隱隱的雷聲一樣，所以這個腸鳴音，不是聲音大得象雷聲，而是咕隆隆象雷聲。這是脾寒氣陷，又兼有水邪浸漬胃腸的表現。

這個脅下有水氣，是個病機的術語，當然，你也可以把腸鳴音亢進，看成是腸道有一些水液。既然是有水，在臨床會應當見到小便少，或者輕度的水腫。後世醫家就給它補充說，生薑瀉心湯的適應證，可以見到小便少，可以見到輕度水腫，這正是有水氣的表現，正因為如此，我們把它叫做水氣痞。痰氣痞是由於有痰邪又有氣機壅滯所致的痞，水氣痞是指由於有水邪又有氣機的壅滯所導致的痞，治療用生薑瀉心湯，和胃降逆，散水消痞。

生薑瀉心湯的藥物組成是在半夏瀉心湯的基礎上，把乾薑由三兩變成一兩，乾薑的量減少了，而另外又加了生薑四兩。用生薑幹什麼？化飲消水。

後世有個五皮飲，其中就有生薑皮，但是在張仲景那個時候，生薑就有消飲化水的作用，並沒有把皮和姜分開。我們今天又返本歸真回到了張仲景的時代，生薑也不再分皮了，所以我們要消飲化水開生薑就行了，藥房沒有生薑皮。

生薑瀉心湯和半夏瀉心湯的適應症，在病機上，在主證上非常相似，只不過它兼有水氣，而且在臨床辨證上我們可以見到舌胖、舌苔水滑、小便少、水腫這些兼有水邪的徵兆，所以有時候在用生薑瀉心湯的時候，光靠生薑來消水邪是不夠的，常常要加茯苓。

下面我們看158 條，甘草瀉心湯證。「傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。」這個證候，是胃氣虛，又有客熱上擾。所謂客熱，是外來的熱邪，由於這兩個因素，胃氣虛，客熱上擾，導致了中焦斡旋失司，樞機不利，出現的主證是「心下痞硬而滿」。中焦氣機壅滯以後，上面出現了什麼情況呢？胃熱氣逆，本來已經形成了，再加上客熱上擾，所以就出現了乾嘔心煩。乾嘔是胃熱上逆，心煩是客熱上擾，不得安。既有嘔吐又有心煩他能夠安寧嗎？乾嘔心煩不得安，這是上面的癥狀。

下面的癥狀對於甘草瀉心湯的適應證來說，脾虛最重，脾寒氣陷，因此就出現了「下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴」，腹中雷鳴還是那個腸鳴音亢進，腸蠕動得太快，食物還沒有來得及消化就排出去了。

在《傷寒論》中，出現「谷不化」的，一個是我們現在講的甘草瀉心湯證，一個是我們今後要在少陰病篇中講的，四逆湯證，通脈四逆湯證，白通湯證。少陰病出現下利清谷，完谷不化，那是因為腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權，那個病機我們以前說過。底下沒有火，飯做不熟。

那個下利，也可能是一天一次。但是不管多長時間拉一次，都是飲食不能消化的，這是陽虛的表現。這裡的下利谷不化，不是火不暖土，是糧食從消化道走的時間太短，走得太快，就象鍋里放上米，放上水，在火上應該是半個小時把飯做熟，你只用了五分鐘，你就想吃飯，米當然是生的。所以「下利日數十行」，拉得太快，腸蠕動太快，所以還沒有來得及消化，因此我們對這種情況，不用益火培土的方法，而用健脾益氣的方法。

醫生見到有心下痞硬而滿，用過下法之後還是這樣，他就誤認為有形之邪還沒有排盡，所以就「復下之」，再用下法，結果導致了心下痞硬更加嚴重。仲景怎麼解釋呢，說「此非結熱」，這個心下痞硬而滿，不是熱邪結在中焦，「但以胃中虛」，這僅僅是胃中虛，也就是我們這裡所說的胃氣虛，「客氣上逆」，也就是我們這裡所說的客熱上擾，這僅僅是胃氣虛，又加上客熱上擾，「故使硬也」，這才使氣機壅滯在中焦。由於氣機凝結比較重，所以病人感覺到心下脹滿堵塞，堵得很實在，但這不是一個實證，而只是無形氣機的壅滯，「甘草瀉心湯主之」，用甘草瀉心湯來治療。

甘草瀉心湯以甘草為君，甘草是補氣的，有和胃補中，消痞止利的作用。甘草瀉心湯中的甘草由原來的半夏瀉心湯中的三兩增加一兩，加到四兩，來提高它補中氣的作用。剩下的葯和半夏瀉心湯是一樣的。

非常遺憾的是，趙開美《翻刻宋版傷寒論》中這個方子沒有人蔘。

可是在《金匱要略》的甘草瀉心湯里，是有人蔘的，所以我們認為這是《宋版傷寒論》它所依據的那個本子，應當是把人蔘丟了。宋代國家校正醫書局林億他們在校這一條的時候他就有一個注釋，說這個應當有人蔘，原底本沒有，所以我們也沒有隨便敢把它加進去。為什麼應當有人蔘，因為在這三個方證中，本證是胃氣最虛的，下利最重的，因此用人蔘，用甘草來補中氣之虛。治療這種下利，這是應當的。許多注家都這麼認為。所以我們在臨床上，用甘草瀉心湯的時候，應該用人蔘。當然也有個別注家說，這是張仲景的一方二法。什麼叫一方二法呢？都是甘草瀉心湯，如果客熱上擾明顯的就不要用人蔘了，這就是例子，有明顯的客熱上擾。如果客熱上擾不太明顯的就要用人蔘補氣。這是後世有些人認為。

其實這個想法我並不太贊成。為什麼？漢代的人蔘所用的人蔘不是我們今天的東北長白山的人蔘，更不是高麗參。那個時候，東北這個地區，還不屬於漢代所管，張仲景不可能用進口的人蔘。張仲景用的是什麼人蔘呢？用的是上黨地區的五加科的一種植物。上黨地區就是今天的長治了，山西晉東南地區，在漢代，晉東南地區有五加科的人蔘，也有桔梗科的党參，人蔘和党參不是一個科屬的。五加科的人蔘和今天長白山的人蔘作用有什麼不同呢？上黨地區的五加科的人蔘作用介乎於現在的人蔘和西洋參之間，既有比較好的補氣的作用，也有較好的補津液的作用。所以在白虎加人蔘湯的適應證中，熱那麼盛，熱盛耗津，熱盛耗氣，出現了大煩渴不解，舌上乾燥而煩，欲飲水數升，口渴那麼厲害，熱那麼盛，它仍然要用人蔘，它絕不是我們今天的東北的人蔘。要是東北的人蔘它還不助熱啊？所以他用的是上黨地區的屬於五加科的那個品種。這個品種它的功效我剛剛說過，它介於人參和西洋參之間，既有補氣的作用，又有很好的養陰生津的效果。非常遺憾的是，上黨人蔘已經絕種了。

在四五十年前，有個老葯工還曾經在長治的某個山上的某個洞前見到過兩顆。當地的老葯工，我曾經訪問過，他說我們過去的時候，把這個党參和人蔘挖下來，經過炮製，你從表面看這個根的話有時候不容易區別。我們怎麼去鑒別呢，就找兩個年齡相同，體質差不多的小夥子，比方說，這是一種參，那是一種參，哪個是党參，哪個是人蔘，分不清楚的話，就讓這兩個體質差不多的小夥子，一人從這個地方拿根參含上，另一個從那個地方拿根參含上，然後這兩個小夥子去長跑，長跑一萬米或五千米，跑完之後，哪個小夥子口不渴，心不跳，不疲勞的，那他含的就是上黨人蔘。哪個小夥子又累又渴、口乾舌燥的，他含的就是上黨的党參。說明上黨的人蔘，有很好的益氣生津的效果。這當然是一種傳說的故事，實際上從外觀上就很容易鑒別。

非常可惜，這個品種現在沒有了。我們根據這一結論，連白虎加人蔘湯中，那麼重的熱還要用人蔘，仲景怕它助熱嗎？不怕它助熱。所以對於甘草瀉心湯適應證來說，中虛最嚴重，下利最嚴重，應當用人蔘。

當然我們今天要用的話，要根據情況，可以不必用真正的東北的人蔘，可以用党參來補中氣之虛。這是我們講的胃虛客熱上擾痞。

下面我們看心下痞證的第六個，胃虛痰阻痞。胃虛痰阻痞，我們的講義上放到了後面，打開講義的第86 頁，看原文161 條，旋覆代赭湯證。

「傷寒發汗，若吐，若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。」這是胃氣虛又加上痰濁阻滯，結果導致了中焦斡旋失司，樞機不利，出現了心下痞硬這樣一個主證。

但是非常有意思的是，這個證候只有胃氣上逆。它的表現是什麼？

「噫氣不除」，噫氣的噫，我們剛才說了，就是說氣從胃裡頭往上噫，這個噫字就是噯字，氣從胃裡頭往上跑，這叫噫氣。噫氣不除是什麼意思？

一個是說噫氣頻作，久不緩解，噫氣頻繁發作，很長時間不能緩解，這是噫氣不除的一個意思。噫氣不除的第二個意思是，心下痞硬不因噫氣而緩解。如果說是一個單純的氣機的壅滯，常常噫氣之後，心下痞這個癥狀暫時可以得到緩解。所以不少病人就說，大夫，我這個胃脹，有時候肚子脹，可是胃脹的時候打個嗝，胃脹就緩解一些。肚子脹的時候，有時候排點氣，肚子脹就緩解一些。這是無形氣機的壅滯。現在心下痞硬，噫氣不除，揭示了它不是單純的氣機的壅滯。單純的氣機壅滯，心下痞硬這個癥狀，因為噫氣可以暫時緩解，可是現在噫氣不除，說明它不是一個單獨的無形氣機的壅滯，而且已經有了有形的痰濁邪氣的阻滯，所以光打個嗝，排點氣不管用。這就是噫氣不除的兩個意思，一個是噫氣頻繁發作，一個是心下痞硬這個癥狀，不因噫氣而緩解。揭示它不是一個單獨的氣機的壅滯，而且已經有了有形痰濁的阻滯，打個嗝兒是不管用的。既然是胃虛痰阻造成的心下痞，我們應當注意的是，它沒有脾寒氣陷的下利，下面這段沒有。這是和我們前面講的，三個瀉心湯適應證不一樣的地方，半夏瀉心、生薑瀉心、甘草瀉心的適應證都有下利，旋覆代赭湯的適應證沒有下利。治療的方法，和胃降逆，化痰下氣。方子用了旋覆花、代赭石，這兩個葯化痰鎮逆，配合起來用化痰鎮逆消痞，對噫氣不除有很好的治療效果，半夏和生薑更是化痰燥濕降逆和胃的。

當然它既然有胃虛的話，人蔘，甘草，大棗這三個葯仍然是必須要用的。

我們這裡特別談談旋覆花、代赭石。在《傷寒論》中，旋覆花用了三兩，代赭石用了一兩，這是三次治療量，「去渣，再煎，取三升，溫服一升」，這是三次治療量。因此一次治療量，旋覆花用了15 克，代赭石只用了5 克。旋覆花很輕，15 克可能是一大團，代赭石很重，5 克可能就是這麼一點點，這和我們今天通常情況下，用藥的方法不一樣。

為什麼在《傷寒論》中，代赭石的量比旋覆花的量要輕？這是因為它所治療的是胃虛，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用會傷胃氣。代赭石還可以入肝，鎮用還可直抵下焦，鎮肝氣之逆，要想作用於胃的話，用量就不能用太多，這是代赭石。在用量上如果是治療噫氣不除的話，我們應當注意，旋覆花量重，代赭石量輕，只治療噫氣不除。可是後世經常用旋覆代赭湯治療呃逆不止。

呃逆和噫氣是一回事嗎？它們不是一回事。呃逆是指的膈肌痙攣，在《傷寒論》中呃逆叫做「噦（yǔe）」，以後遇到這個字我還會說。這個噦（yǔe）字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以後的中醫書上，噦（yǔe）

是指的乾嘔。宋朝以後，它的含義就發生了變化，是指的乾嘔。

旋覆代赭湯我們今天在臨床上，經常用於治療呃逆不止，也就是指的膈肌痙攣不止。膈肌痙攣它不單純是一個胃氣的上逆，有的病人涉及到了肝氣的上逆，有的病人涉及到的是膈氣的上逆。我們用旋覆代赭湯來治療這種肝氣上逆、膈氣上逆、胃氣上逆導致的呃逆不止，也有很好的療效，這是旋覆代赭湯在臨床上的擴大應用。

治療呃逆不止的時候，正因為常常兼有肝氣和膈氣的上逆，所以我們代赭石可以多用，比方說，旋覆花用10 克的話，代赭石可以用20 克，可以用30 克。旋覆花用15 克的話，代赭石可以用30 克，40 克等等，就看這個人的體質。所以我們今天在臨床上，經常看到大夫們開方，代赭石用的量是30 克，旋覆花用10 克。它治療的是什麼呢？不是噫氣不除，而是呃逆不止。這是我提醒大家的，關於代赭石用量的問題。

旋覆花這個葯，它的小毛毛非常細微，非常纖細，煮在藥罐子裡頭，如果過慮不幹凈的話，容易混在葯湯里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁，使咽喉發癢誘發咳嗽。所以我們要求布包煎，布包起來煎。可是布包起來在煮葯的過程中，人們發現，旋覆花總是浮在葯面上了，因為它比較輕啊，所以就感覺到它的有效成份，不能很好地被提取出來。

施今墨老先生在世的時候，他主張什麼呢？他主張旋覆花和代赭石同包煎。代赭石不用先煎，旋覆花和代赭石同包煎，這樣就解決了什麼問題呢？解決了旋覆花用布包起來，不至於使絨毛和藥液混合在一起；也解決了更好地提取旋覆花中的有效成份的問題。因為代赭石比較重啊，把旋覆花壓在藥液下來。

施老先生的這種煎藥方法，我覺得應該提倡，旋覆花和代赭石同包煎。可是我們現在藥房的師傅不習慣這樣做，如果把旋覆花和代赭石同包煎的話，他會把方子給你打回來，說你把這個布包煎寫成同包煎了吧？

你還得給他作解釋。因為我就遇到過這種事情。

旋覆代赭湯是治療噫氣不除，呃逆不除的一個非常好的方子，所以這一條是我們學習的重點。

上述我們把6 個治療心下痞的方證都談完了。我想我們之所以這樣來命名，後世注家對這六個方證的命名，並不都是一樣的。我這樣的命名，我已經作了解釋，只是供大家參考。

所謂「熱痞」是無形熱邪留擾中焦，造成中焦斡旋失司的心下痞；所謂「熱痞兼陽虛」是中焦有熱痞，又兼有腎陽不足，表陽不固的「惡寒汗出」；所謂「痰氣痞」是胃氣虛又夾有痰邪，治療用半夏瀉心湯；所謂「水氣痞」是胃氣虛，斡旋失司，又兼有水邪的干擾，所以我們把它叫做水氣痞；所謂「胃虛客熱上擾痞」那就是甘草瀉心湯證，它胃虛比較嚴重，下利比較嚴重。實際上我們這裡所說的胃虛，就是指的中虛，中氣虛，下利比較嚴重，又伴有外來的客熱上擾，所以上面有「心煩，乾嘔不得眠」，下面有「下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴。」所謂「胃虛痰阻痞」，和上面的5 個瀉心湯證都不一樣，尤其是和半夏瀉心、生薑瀉心、甘草瀉心這三個瀉心湯證不一樣。它主要是胃氣上逆的噫氣不除，而沒有脾氣下陷的下利不止，以此來作區別。

我們的講義或者說是《傷寒論》，在談完心下痞證之後，就必然要和某些相類似的證候鑒別。大家想想，這三個瀉心湯證都有下利，那就需要和有下利的方證相鑒別。所以我們現在看159 條，講義的85 頁，「傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，腸瀉心湯巳。復以他葯下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。」當我們讀到這一條原文的時候，會有人說，張仲景怎麼辨證不準確，一會兒用瀉心湯，一會兒用理中湯，一會兒用赤石脂禹餘糧湯，一看不行，再去利小便。

所以過去就有人寫文章，說仲景辨證水平不高，他常常以葯試人，因此他書中所說的誤治太多了。你看一個下利的癥狀，他就辨不準確，試了四個方子，最後還不知道效果，他就舉的這一條。

實際上這一條我們不應當把它看成是以葯試人，應當把它看成是論述治利四法，他把治療下利的四種方法，四個方子都羅列在這裡，讓你進行鑒別，讓你進行比較，以便你在臨床上不要發生錯誤。

這治利四法分別指的是瀉心湯類，燮（念xie）理升降法。瀉心湯類是指的半夏瀉心，生薑瀉心，甘草瀉心這三個方子，它就有調理升降的作用。上面胃氣上逆的嘔吐、干噫食臭、噫氣，下面有腸鳴下利，這不是升降失調嗎？用瀉心湯就可以燮理升降，燮理就是調理的意思。

第二個理中湯類。為什麼說類呢？包括理中湯，包括理中湯加附子，甚至可以包括四逆湯，這叫溫中補虛法。這種方法適用於什麼樣的下利呢？適用於脾陽虛，或者脾腎兩虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注的下利。

第三種方法，赤石脂禹餘糧湯，它叫澀腸固脫法。澀腸固脫法適用於治療什麼樣的下利呢？適用於治療下利滑脫，關門不固的下利。有的人下利，拉肚子，在床上坐著，在凳子上坐著，怎麼覺得褲子裡頭濕乎乎，粘乎乎的，一看已經拉了，沒有感覺。這就叫下利滑脫，關門不固，所以只好用澀法。赤石脂，禹餘糧這兩個葯，都是高嶺土，高嶺土也就是陶土，我們做陶器的那個土，它們是澀腸的，固脫的，有澀腸固脫的作用。如果把赤石脂、禹餘糧的藥粉直接沖服的話，它在腸道對粘膜形成一個被複作用，被複胃腸粘膜，在腸粘膜、胃粘膜上形成一層保護層，對腸粘膜的潰瘍，胃粘膜的潰瘍都有一種保護作用。它還有一種吸附作用，吸附腸道的毒素，吸附腸道的水液，所以對這種純虛無邪、下利滑脫的證候，有很好的澀腸固脫的效果。

關於澀法，我們在少陰病篇還會提到一個桃花湯證，到時候我們還會和赤石脂禹餘糧湯來聯繫。

最後一個方法，叫利小便實大便法。這屬於水走後陰，大便稀溏，不能制止，所以我們就用利小便的方法使水走前陰，然後使大便逐漸乾燥，這就叫利小便以實大便的方法。我們這一條講的是治利四法，那麼利尿用什麼葯呢？其實在《傷寒論》中，在後面勞復病篇就提供到一個方了，用五苓散，通過利尿的方式來治療下利。

好，時間到了。我們今天的課就到這裡。

——END——

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