醫藥分開後，門診藥房何去何從？

近期，我們在和多位公立醫院院長交流後，得知了他們對於實行藥品零差率後的另一件憂心事——藥房不掙錢了，醫院藥房的數十上百名工作人員相當於就是醫院「養著」。

根據醫改安排，2017年要全面實施公立醫院藥品零差率銷售，公立醫院藥房面臨從利潤中心向成本中心轉變的巨大變化，藥房及葯事工作如何改革發展，受到廣大藥學工作人員和醫院管理者的高度關注。我們邀請了業內人士對這一話題進行討論。

何處安置門診藥房

文/國家衛生計生委衛生髮展研究中心研究員

傅鴻鵬

在實踐中，針對藥房的改革主要有藥房託管、藥房剝離、供應鏈改造等做法；針對藥師，則主要向開展臨床藥學服務、發揮合理用藥職能等方面轉變。

改革仍在「摸石頭」

藥房改革最常見的是藥房託管。藥房託管泛指醫院把藥房業務委託給第三方管理或經營，醫院通常會獲得一定費用補償。由於藥房運行涉及人、財、物和專業服務四個要素，不同地區託管的具體內容不盡相同。

託管最初始於2000年，在當時的城鎮醫藥衛生體制改革背景下，選擇了南京、柳州、西寧等6個城市開展了藥房託管試點。但由於醫院和託管方在利益分配上難以協調，最終先後自動停止。第二輪託管始於新醫改啟動，尤其是基本藥物制度實施後，部分社區衛生服務機構和縣級醫院開始探索藥房託管。隨著藥品零差率政策的擴大，實施藥房託管的醫院越來越多。

藥房託管針對零差率銷售政策迂迴重建了醫藥利益鏈，按照破除以葯補醫改革思路，應在禁止行列。但能否徹底消除以葯補醫，取決於公立醫院籌資機制改革。有的醫院是為了生存才啟動藥房託管。因此，託管作為改革探索階段的一種現象，一直在爭議中前行。

另一種方式是藥品供應鏈管理。供應鏈管理最初受到關注源自上海閔行的區級藥品採購改革。與託管後直接獲取返利不同，這一改革方法以零庫存管理、物流外包、信息化建設為特徵，重點在於降低藥品管理成本，部分地區還配套實施藥品資金的第三方支付。

供應鏈管理可以盤活藥房空間資源，降低藥品損耗，解放藥師人力，提高藥房現代化水平，同時又迴避了赤裸裸的利益關係，在政策上顯得更為合理。從不同地區試點來看，這一方式可降低藥品管理成本約4~5個百分點。但由於其功能主要在降成本上，對醫療機構的經濟支持能力不夠，因此雖受好評但推廣面不大。部分地區在供應鏈管理基礎上，繼續組織實施藥品團購試點，對這一改革模式的潛力進行進一步發掘。

「剝離」有了意願和動力

藥房剝離的概念最初也出現在2000年，但迄今為止，尚沒有真正意義上的藥房剝離案例出現。比較接近藥房剝離的改革是2008年安徽蕪湖市啟動的醫藥分開改革，改革中蕪湖市8家市屬醫院藥劑科人員的人事關係全部劃歸市藥品管理中心，以派駐的名義在醫院工作，藥品購銷事務也全部上交，藥品收入上繳市財政考核後作為醫院獎勵發放。但改革中也出現了臨床葯事服務滯後於實際需要的問題。三年後蕪湖市進一步深化改革，藥劑科回歸醫院，開始實施以零差率銷售為特徵的醫藥分開改革。

2017年，國辦下發關於藥品生產流通使用改革的綜合性文件，明確提出具備條件的可以探索將門診藥房從醫療機構剝離。通過取消藥品加成，加上醫保支付方式改革以及藥品支付標準政策的建立，切斷醫藥經濟利益聯繫的政策基本成熟，醫療機構已經有意願有動力將門診藥房主體進行剝離。

從藥品政策改革角度看，醫療機構應該是藥品的使用終端，藥品作為運行成本，才會促使醫院與醫藥企業形成博弈格局控制葯價。但門診用藥具有銷售性質，可以形成盈利，提供門診用藥會導致醫院身份定位模糊，在葯價控制和合理用藥上均降低嚴謹性，影響正常市場格局的建立。因此，各國一般在門診服務中實施醫藥分離，經過實踐也證明確實有效。

從醫藥衛生改革目標和最終帶來的影響來看，門診藥房主體剝離已經是不可逆轉的趨勢。醫藥分開最強調的是經濟利益分開，一段時期一定程度上甚至希望僅僅是經濟利益分開，藥房實體仍然保留以方便患者。但一旦經濟利益消失，藥房實體的去留對於醫院就成為模稜兩可的事情。如果考慮到用藥安全風險和損耗管理成本，藥房實體剝離就成了必然的趨勢。當然，實體剝離並不意味著完全破除了醫藥經濟利益關係，仍然需要進一步的配套措施。

藥師何去何從是問題

藥房改革必然伴隨藥學人員的調整。藥房只是醫院葯事管理、藥品供應、藥學服務等諸多工作中的一個組成部分和藥品購銷載體。藥房改革原則上不會也不應該影響葯事管理工作，藥房剝離或其他改革恰恰為廣大藥師提供了發揮專業技術能力的良好機遇。

藥品改革進行到今天，總體上價格已經有了顯著下降，但費用居高問題沒有明顯緩解，問題出在合理用藥上。藥房改革應當也可以把藥師從繁重的調劑任務中解放出來，重點發揮其處方審核、處方點評等專業能力。

另外，可開展臨床藥學服務。基礎性藥學服務包括用藥諮詢、用藥指導、用藥監護、不良反應監測等。高級藥學服務還包括藥物重整、特殊疾病用藥管理等內容。針對重大疾病，藥師參與患者治療過程，可以運用其藥物知識和專業特長，提供最新藥物信息和藥物檢測手段，形成更好的合理用藥方案，提高治療效果，降低藥品費用。

在一些發達國家，藥學服務已經發展為成熟的服務體系，不僅方便患者常見病自我用藥，還可以節約醫療資源，提高衛生系統運行效率。部分國家甚至發展出針對門診患者用藥管理的獨立第三方組織，一般稱為藥品福利管理機構。這類機構以藥師的專業技術服務為基礎，接受保險公司委託，負責審核醫生處方和藥店配藥行為，與藥廠和藥店談判降低藥品價格，對慢病患者開展用藥管理，達成績效目標後收取保險公司的服務費，實現了多方共贏。在我國，基礎性藥學服務發展不充分，臨床藥學服務總體上處於起步階段，但從政策導向上已經在積極鼓勵發展。

終將回歸自身單純功能

文/華中科技大學同濟醫學院

藥品政策與管理研究中心

陳昊

應對取消藥品加成，許多公立醫院藥學部門採取了藥房託管、商業企業供應鏈延伸服務、SPD（醫院物流外包）項目甚至完全剝離門診藥房的做法。儘管各地仍存在以不同形式「二次議價」所體現的「以葯補醫」形態，但我國公立醫院體系整體上已逐步出現「醫藥分業」雛形。隨著公立醫院科學補償機制逐步建立，社會藥房執業藥師藥學服務能力逐步成熟，作為過渡形態的局部「以葯補醫」機制終將消除，公立醫院藥學部門的經濟職能終將被弱化直至消失，醫院藥學部門的職能也終將回歸到單純承擔醫院藥學服務的功能。

根據國際經驗，雖然大多數國家如美國、德國、日本等均實施完備的「醫藥分業」制度，但大多數國家的醫院仍或多或少保留了藥學服務職能。這些藥學服務職能包括：

• 1.醫院葯事管理。

  涉及特殊管理藥品、高危藥品、手術室衛星藥房、病房中備用藥品的管理，採購藥品質量驗收，臨床用藥過程中藥品質量控制，靜脈配液中心的藥品管理，退葯管理，突發事件藥品供應與質量管理，用藥錯誤、藥品不良反應/事件管理。

• 2.葯事服務。

  涉及本機構基本藥物供應目錄中藥物遴選的技術審查和評估，腸外營養製劑和需要復配後使用的藥品相容性審核；本機構藥品處方集的遴選和編寫；本機構處方點評技術審核、培訓；藥物應用評價，分析臨床用藥的適宜性，編寫藥物治療原則；實施臨床藥師制度，參加院內會診及疑難病例討論，參加門診藥物諮詢，促進並指導本機構臨床合理用藥。

• 3.合理用藥指導。

  涉及評價醫療機構藥品應用，包括評價國家基本用藥和醫療機構用藥目錄（減少用藥風險），制定醫療機構主要疾病藥物治療規範，通過合理預算和管理節省費用，通過優化處方、促進品牌替代、開展集團採購等舉措努力降低醫療成本和運營成本。

• 4.開展健康宣教，節省民眾及醫保基金的醫療花費。

• 5.開展藥學相關科學研究活動，包括新葯臨床試驗支持與管理，藥學信息收集與服務，藥品不良反應事件監測和藥物流行病學研究等。

雖然，和國際上成熟的經驗相比，我國公立醫院藥學部門在自身專業素質、能力建設上仍然存在相當大的差距，藥學專業人才的知識結構調整和規範化培育仍需要相當長的時間來完善，但根據我國多數公立醫院藥學部門的現有資源和能力，在做好醫院用藥保障供應與管理工作的基礎上，應積極開拓以開展處方適宜性審核、安全用藥指導、臨床藥學服務為主要內容的醫院葯事服務活動，開展藥學教育、應用型藥學研究、監督與推進相關葯事法規落實等擴展性藥學社會服務。

圖 /源自網路

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